بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) چیست؟
بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD)، یک بیماری مزمن التهابی ریه است که مسیر جریان هوای ریهها را مسدود می کند. علائم آن شامل مشکلات تنفسی، سرفه، تولید موکوس (خلط) و خس خس می‌شود. این بیماری با مواجهه طولانی مدت با گازهای تحریک کننده یا ذرات معلق موجود در هوا که اغلب ناشی از دود سیگار هستند، ایجاد می‌شود. افراد مبتلا به بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری قلبی، سرطان ریه و بیماری‌های مختلف دیگر هستند.
برای درک بهتر این بیماری بهتر است کمی با اجزاء و نحوه عملکرد دستگاه تنفسی آشنا شویم. هوا از طریق لوله هوایی (نای) به سمت پایین و به داخل دو لوله بزرگ (برونشها) می‌رود، این لوله‌ها چندین بار به لوله های بسیار کوچکتر (برونشیول ها) تقسیم می‌شوند (مانند شاخه های یک درخت) و در نهایت به کیسه‌های کوچک هوا (آلوئول ها) ختم می‌شوند. کیسه‌های هوایی دیواره‌های بسیار نازکی دارند که مملو از رگ‌های خونی ریز (مویرگ ها) هستند. اکسیژن هوایی که تنفس می‌شود به این مویرگ‌ها وارد و از طریق آن ها به جریان خون می رسد، همچنین دی اکسید کربن که گاز دفعی حاصل از متابولیسم است، از این طریق دفع می‌شود. ریهها برای خروج هوا از بدن به انعطاف پذیری طبیعی برونشیول‌ها و کیسه‌های هوایی نیاز دارند. بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) باعث از دست رفتن انعطاف پذیری آن‌ها و باز ماندن بیش از اندازه آن‌ها می‌شود، که متعاقب آن، مقداری از هوا پس از بازدم در ریه ها گیر می‌افتد.
آمفیزم و برونشیت مزمن شایعترین بیماری‌هایی هستند که منجر به بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) می‌شوند. برونشیت مزمن التهاب لایه پوششی مجاری تنفسی ای است که هوا را به سمت آلوئول های شش‌ها برده و از آن ها خارج می‌کنند. این بیماری با سرفه های روزانه و تولید خلط مشخص می‌شود. آمفیزم بیماری‌ای است که آلوئول‌های انتهایی کوچکترین مجاری هوایی ریه، در اثر مواجهه با دود سیگار و سایر گازهای تحریک کننده و ذرات معلق، تخریب می‌شوند.
حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد افرادی که مدام سیگار می‌کشند دچار بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) آشکار از نظر بالینی می‌شوند و بسیاری از افراد سیگاری که سابقه طولانی مدت سیگار کشیدن دارند دچار کاهش عملکرد ریه می‌شوند.
بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) قابل درمان است. با مدیریت مناسب، اغلب افرادی که دچار آن هستند می‌توانند علائم را به خوبی کنترل کرده و کیفیت زندگی خود را بهبود بخشند. همچنین خطر ابتلا به سایر بیماری‌های مرتبط را کاهش دهند.
علائم و نشانه های بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD):
علائم بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) اغلب تا زمانی که ریه به میزان قابل توجهی تخریب نشده باشد بروز نمی‌کنند، همچنین طی زمان، به خصوص اگر استعمال سیگار ادامه پیدا کند، بدتر می‌شوند. علامت اصلی در برونشیت مزمن:
- سرفه روزانه
- تولید خلط حداقل به مدت سه ماه در سال برای دو سال متوالی می‌باشد.
سایر علائم و نشانه های بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) شامل:
- تنگی نفس مخصوصا در هنگام فعالیت
- خس خس
- احساس فشار روی قفسه سینه
- وجود خلط و موکوس فراوان در ریه ها و نیاز به تخلیه آن در اول صبح
- سرفه مزمن که منجر به تولید خلط شود که ممکن است بی رنگ، سفید، زرد یا سبز باشد.
- آبی بودن لب ها و بستر ناخن ها (سیانوز)
- عفونت های تنفسی متناوب
- کمبود انرژی
- تورم در مچ پا، پا یا کل اندام تحتانی
- در مراحل پیشرفته از دست دادن وزن
همچنین افرادی که دچار بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) هستند ممکن است دوره هایی از تشدید علائم را تجربه کنند که علائمشان نسبت به تغییرات معمول روزانه بدتر شده و حداقل برای چندین روز باقی بماند.
عوامل موثر در ابتلا به بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD)
علت اصلی ابتلا به بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) در جوامع توسعه یافته استعمال تنباکو است. در کشورهای در حال توسعه، اغلب بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) در افرادی که به علت عدم تهویه مناسب در معرض دود ناشی از سوختن سوخت‌ها برای آشپزی و گرمایش هستند، ایجاد می‌شود.
علل انسداد مجاری هوایی:
آمفیزم
برونشیت مزمن
دود سیگار و سایر محرک‌ها: در اغلب قریب به اتفاق موارد، تخریب ریه که منجر به بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) می‌شود، با سیگار کشیدن طولانی مدت ایجاد شده است. اما احتمالا فاکتورهای دیگری نظیر استعداد ژنتیکی در ایجاد بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) نقش دارند. استعمال سیگار برگ، دود دسته دوم سیگار (دود ناشی از سیگار کشیدن دیگران که افراد غیرسیگاری استنشاق می کنند)، استفاده از پیپ، آلودگی هوا و مواجهه با گرد و غبار، دود و سوخت در محل کار، سایر محرک هایی هستند که می توانند باعث بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) شوند.
کمبود آلفا۱آنتی تریپسین (AAt): تقریبا در ۱ درصد افرادی که دچار بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) هستند، بیماری، ناشی از اختلال ژنتیکی ای است که باعث کاهش سطح یک پروتئین به نام آلفا۱آنتی تریپسین می شود. AAt در کبد ساخته شده و برای کمک به حفاظت ریه ها، به جریان خون ترشح می شود. کمبود این ماده می تواند کبد و ریه ها را تحت تاثیر قرار دهد. تخریب ریه ناشی از این اختلال می تواند در نوزادان و کودکان نیز دیده شود.
سن: سن یکی از فاکتورهای خطر برای ابتلا به بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) است، زیرا این بیماری به آرامی طی سال‌ها ایجاد می‌شود، بنابراین اغلب افراد هنگامی که علائم ظاهر می‌شوند، حداقل ۴۰ سال سن دارند.
تشخیص:
برای تشخیص بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD)، لازم است ابتدا دکتر ریه علائم و نشانه‌ها را بررسی کند، همچنین در مورد سوابق پزشکی و خانوادگی بیمار و مواجهه با عوامل تحریک کننده ریه، مخصوصا دود سیگار، اطلاعات کسب کند و در نهایت تست‌های متعددی انجام دهد:
تست های عملکردی ریه: این تست‌ها حجم هوایی که فرد می تواند در دم و بازدم وارد و خارج کند و اینکه آیا ریه های بیمار اکسیژن کافی را به جریان خون می‌رسانند یا خیر، تعیین می‌کند. اسپیرومتری رایج ترین تست عملکردی ریه است. در این تست، از بیمار درخواست می شود که در یک لوله بزرگ، که به یک ماشین کوچک به نام اسپیرومتر متصل است، بدمد. این ماشین مقدار هوایی که ریه های بیمار می توانند نگه دارند و سرعت بیمار در خارج کردن هوا از ریهها را اندازه می‌گیرد. اسپیرومتری می‌تواند حتی پیش از ظاهر شدن علائم، بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) را تشخیص دهد. همچنین می‌تواند برای ردیابی پیشرفت بیماری و تحت نظر داشتن نحوه تاثیر درمان مورد استفاده قرار گیرد. سایر تست‌های عملکردی ریه شامل اندازه گیری حجم‌های ریه، ظرفیت انتشار و اندازه گیری اکسیژن هستند.
عکس قفسه سینه: عکس قفسه سینه می‌تواند آمفیزم را نشان دهد و همچنین می تواند وجود سایر مشکلات ریوی و قلبی را رد کند.
سی تی اسکن: سی تی اسکن ریهها می تواند برای تشخیص آمفیزم و تعیین اینکه آیا جراحی برای درمان بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) مفید است یا نه، کمک کننده باشد.
آنالیز گازهای خونی شریانی: این تست خونی کیفیت عملکرد ریهها در اکسیژن رسانی به خون و حذف دی اکسید کربن از آن را اندازه می‌گیرند.
تست های آزمایشگاهی: تست‌های آزمایشگاهی برای تشخیص بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) استفاده نمی‌شوند اما ممکن است برای تعیین علت علائم بیمار یا حذف سایر تشخیص‌ها مورد استفاده قرار گیرند. برای مثال تست‌های آزمایشگاهی ممکن است برای تعیین کمبود آلفا۱آنتی تریپسین در افرادی که سابقه خانوادگی بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) دارند و در سنین پیش از ۴۵ سالگی دچار بیماری می‌شوند، مورد استفاده قرار گیرند.
تشخیص افتراقی های بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD):
این بیماری معمولا درست تشخیص داده نمی‌شود، افرادی که قبلا سیگار استفاده می‌کردند ممکن است به اشتباه بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) تشخیص داده شوند در حالیکه ممکن است یک اختلال ساده یا مشکلات ریوی با شیوع کمتر داشته باشند. همچنین بسیاری از افرادی که دچار بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) هستند ممکن است تا زمانی که بیماری پیشرفته شده و مداخلات درمانی تاثیر کمی دارند، تشخیص داده نشوند.
بیماری های همراه با بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD):
عفونت های تنفسی: افرادی که دچار بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) هستند به احتمال بیشتری دچار سرماخوردگی، آنفولانزا و پنومونی (عفونت ریه) می شوند. هربار ابتلا به عفونت ریوی می تواند تنفس را بسیار سخت تر کرده و باعث تخریب بیشتر بافت ریه شود. واکسیناسیون سالانه آنفولانزا و واکسیناسیون معمول علیه پنومونی پنوموکوکال می‌تواند مانع از برخی عفونت‌ها شود.
مشکلات قلبی: به دلایلی که به درستی شناخته شده نیستند، بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) می تواند خطر بیماری‌های قلبی، از جمله حمله قلبی را افزایش دهد. ترک سیگار می‌تواند این خطر را کاهش دهد.
سرطان ریه: افرادی که دچار بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) هستند ریسک بالاتری برای ابتلا به سرطان ریه دارند. ترک سیگار می تواند این خطر را کاهش دهد.
فشار خون بالا در شریان های ریوی: بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) می تواند منجر به فشار خون بالا در شریان‌هایی شود که خون را به ریهها می برند. (فشار خون ریوی بالا)
افسردگی: تنفس دشوار می‌تواند از فعالیت هایی که فرد به آن ها علاقه دارد، جلوگیری کند و احساس ناتوانی می تواند منجر به افسردگی شود، اگر احساس غم یا ناتوانی می‌کنید این موضوع را با پزشک خود در میان بگذارید.
مدیریت و درمان بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD):
تشخیص بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) انتهای زندگی نیست! اغلب افراد دچار انواع خفیف بیماری هستند که در کنار ترک سیگار با درمان کوتاهی بهبود می یابند. حتی در مراحل پیشرفته بیماری درمان های موثری وجود دارند که می توانند علائم را کنترل کرده و خطر عوارض و تشدید را کاهش دهند، همچنین توانایی فرد برای داشتن یک زندگی فعال را افزایش دهند.
ترک سیگار: حیاتی ترین قدم در هر برنامه درمانی برای بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) قطع هر نوع دخانیات است. این تنها راه برای جلوگیری از بدتر شدن بیماری است، که در نهایت ممکن است توانایی تنفس فرد را کاهش دهد. برای دریافت کمک موثر در مسیر ترک دخانیات با پزشک خود در مورد محصولات و داروهای جایگزین نیکوتین دار که می‌توانند کمک کننده باشند سخن بگویید. همچنین از استنشاق دود دسته دوم تا جایی که امکان دارد دوری کنید.
داروها: بیمار ممکن است برخی از داروها را به شکل دائمی و برخی را در صورت لزوم مصرف کند:
برونکودیلاتورها: این داروها که اغلب به شکل تنفسی استفاده می‌شوند، ماهیچه‌های اطراف مجاری هوایی را ریلکس می‌کنند، این کار می تواند به بهبود سرفه و تنگی نفس کمک کرده و تنفس را آسان تر نماید. بسته به شدت بیماری ممکن است نوع کوتاه اثر (آلبوترول، لوالبوترول، ایپراتروپیوم) پیش از فعالیت‌ها و بلنداثر (تیوتروپیوم، سالمترول، فورمترول، آرفورموترول، اینداکاترول و اکلیدینیوم) هرروزه مصرف شوند و یا هر دو استفاده شوند.
استروئیدهای استنشاقی: داروهای کورتیکواستروئید استنشاقی مانند فلوتیکازون و بودزوناید، می‌توانند التهاب مجاری هوایی را کاهش داده و به جلوگیری از تشدید بیماری کمک کنند. اثرات جانبی آن ها ممکن است کبودی، عفونت دهانی و خشونت صدا باشد. این داروها برای افرادی که تشدیدهای مکرر بیماری را تجربه می‌کنند مفید است.
داروهای استنشاقی ترکیبی: برخی از داروها ترکیب برونکودیلاتورها و استروئیدهای استنشاقی هستند. سالمترول و فلوتیکازون (ادویر)، فورموترول و بودزوناید (سیمبیکورت) نمونه‌هایی از این داروها هستند.
استروئیدهای خوراکی: برای افرادی که دچار تشدید حاد شدید یا متوسط می‌شوند دوره کوتاه (مثلا پنج روزه) کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌تواند از بدتر شدن بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) جلوگیری کند. البته مصرف طولانی مدت این داروها می تواند عوارض جدی مانند افزایش وزن، دیابت، پوکی استخوان، آب مروارید و افزایش خطر عفونت، داشته باشد.
مهارکننده های فسفودی استراز۴: این دارو با نام ژنریک روفلومیلاست، داروی جدیدی است که برای افرادی که دچار بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) شدید و علائم برونشیت مزمن هستند تایید شده است. ابن دارو التهاب مجاری هوایی را کاهش داده و مجاری را ریلکس می کند. اثرات جانبی رایج آن اسهال و کاهش وزن هستند.
تئوفیلین: این داروی بسیار ارزان می تواند به بهبود تنفس و جلوگیری از تشدید علائم کمک کند. عوارض آن ممکن است تهوع، سردرد، افزایش ضربان قلب و لرزش باشد. این عوارض وابسته به مقدارمصرف هستند بنابراین توصیه می شود دوزهای پایین مصرف شوند.
آنتی بیوتیک ها: عفونت‌های تنفسی مانند برونشیت حاد، پنومونی و آنفولانزا می توانند علائم بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) را تشدید کنند. آنتی بیوتیک ها به درمان تشدید حاد کمک می‌کنند، اما برای پیشگیری به طور کلی پیشنهاد نمی‌شوند.
درمان های ریوی: پزشکان اغلب از درمان‌های بیشتر برای افرادی که فرم متوسط و شدید بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) دارند، استفاده می‌کنند:
اکسیژن تراپی: اگر اکسیژن خون پایین باشد می‌توان از اکسیژن کمکی استفاده کرد. گاهی تنها هنگام فعالیت یا خواب به اکسیژن نیاز است. اکسیژن تراپی می تواند کیفیت زندگی را بهبود بخشد و تنها درمانی است که برای افزایش طول عمر اثبات شده است.
برنامه بازتوانی ریوی: این برنامه‌ها به طور کلی آموزش، تمرین های ورزشی، توصیه های تغذیه ای و مشاوره را دربرمی‌گیرند و به کاهش زمان بستری و بهبود کیفیت زندگی کمک می‌کنند.
مدیریت تشدید بیماری: حتی در هنگام استفاده از درمان نیز ممکن است تشدید علائم، مانند افزایش پایدار سرفه‌ها، تغییر در میزان یا رنگ خلط و افزایش تنگی نفس، به دلیل عفونت، آلودگی هوا یا سایر محرک‌های التهاب اتفاق بیفتند. اگر علائم طی روزها یا هفته‌ها بدتر شد، تشدید علائم حاد اتفاق افتاده است و لازم است به سرعت درمان لازم دریافت شود. در هنگام تشدید علائم فرد به داروهای بیشتری مانند آنتی بیوتیک‌ها یا استروئیدها و یا هردو، اکسیژن تراپی یا درمان در بیمارستان، نیاز پیدا می کند و پس از آن پزشک در مورد تغییر داروها و راهکارهای پیشگیری از تشدید مجدد، تصمیم گیری می‌نماید.
جراحی: جراحی برای برخی از بیماران با آمفیزم که با درمان دارویی بهبود نمی یابند، کمک کننده است. درمان های جراحی می‌توانند شامل جراحی کاهش حجم ریوی (جراح بخشی از بافت تخریب شده فوقانی ریه را برمی‌دارد تا فضای بیشتری برای بافت سالم باقی بماند. در برخی از افراد این جراحی به بهبود کیفیت زندگی و افزایش طول عمر کمک می کند.)، پیوند ریه (این جراحی برای بعضی از افراد مفید است و ریسک های مخصوص به خود مانند پس زدن پیوند را به همراه دارد.)، بولکتومی (با تخریب دیواره های کیسه های هوایی فضاهای بزرگ هوایی به اسم بولا شکل می گیرند. این فضاها می توانند تنفس را دشوارتر کنند، در این جراحی این فضاها برداشته می شوند.) باشند.
برای بهبود علائم و کاهش تخریب بافتی فرد می تواند از روش های زیر استفاده کند:
کنترل تنفس: به کمک دکتر یا درمانگر تنفسی روش های تنفس موثر و تکنیک های پوزیشن و ریلکس کردن مناسب در هنگام تنگی نفس، را آموزش ببیند.
تخلیه مجاری هوایی: سرفه های کنترل شده، مصرف آب زیاد و استفاده از مرطوب کننده های هوا، می تواند به تخلیه راحت تر کمک کنند.
ورزش منظم: ممکن است ورزش به نظر دشوار برسد، اما ورزش منظم می تواند قدرت کلی و همچنین توانایی و قدرت ماهیچه های تنفسی را بهبود بخشد. چهار ورزش برای بیماری بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) پیشنهاد می شود که لازم است پزشک تعیین کند روی کدام بیشتر تمرکز شود. ورزش های کششی با افزایش طول ماهیچه ها به افزایش انعطاف پذیری کمک می کنند. ورزش های هوازی که از گروه های ماهیچه ای بزرگ برای حرکت با سرعت ثابت و ریتمیک استفاده می کنند، تحمل قلب و ریه را افزایش داده و بدن را برای استفاده موثرتر از اکسیژن آماده می کنند. پیاده روی و استفاده از دوچرخه ثابت دو ورزش هوازی مناسب برای بیماران بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) هستند. ورزش های قدرتی، انقباض عضلات تا زمان خستگی، را دربردارند و وقتی برای قسمت بالایی بدن انجام شوند، باعث افزایش قدرت ماهیچه های تنفسی می شوند. ورزش های تنفسی برای بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) به افزایش قدرت ماهیچه های تنفسی، دریافت اکسیژن بیشتر و تنفس با صرف انرژی کمتر، کمک می کنند. در ادامه دو نوع ورزش تنفسی که قابل انجام هستند معرفی می شوند. فرد می تواند ۵ تا ۱۰ دقیقه، سه تا چهار بار در روز این ورزش ها را انجام دهد:
تنفس با لب های غنچه شده: این روش تنفسی می تواند در مواقع ورزش استفاده شود. اگر حین استفاده از این روش دچار تنگی نفس شدید، ابتدا سعی کنید سرعت تنفس را کاهش دهید و روی بازدم از طریق لب های غنچه شده تمرکز کنید. این روش به این شکل انجام می شود: ماهیچه های شانه و گردن را ریلکس کنید، طی دو ثانیه از طریق بینی و با دهان بسته، دم انجام دهید، برای ۴ ثانیه با لب های غنچه شده بازدم انجام دهید. اگر این مدت برای شما زیاد است به سادگی دوبار به همان اندازه ای که دم انجام داده اید بازدم انجام دهید.
تنفس دیافراگماتیک: با زانوان تا شده به پشت بخوابید. می توانید از یک بالشت زیر زانوها برای حمایت استفاده کنید، یک دست را روی شکم زیر قفسه سینه قرار دهید. دست دیگر را روی سینه قرار دهید. به اندازه سه شماره یک دم عمیق از طریق بینی انجام دهید. شکم و دنده های آخر باید بالا بیایند اما سینه باید ثابت بماند. ماهیچه شکم خود را سفت کنید و هوا را به اندازه شش شماره به آرامی از طریق لب های غنچه شده خارج کنید.
مصرف غذای سالم: غذای سالم می تواند به حفظ قدرت بدنی بیمار کمک کند. اگر وزن بیمار پایین باشد پزشک ممکن است مکمل های غذایی تجویز کند. اگر بیمار وزن بالایی داشته باشد کاهش وزن می تواند به تنفس بهتر، مخصوصا هنگام فعالیت، کمک بزرگی کند.
دوری از دخانیات و آلودگی هوا: علاوه بر ترک سیگار باید از فضاهایی که دیگران در آن سیگار می کشند نیز اجتناب کرد. از سایر آلودگی های هوا نیز باید دوری کرد.
به طور منظم تحت نظر پزشک بودن: حتی در صورت احساس بهبود، باز هم لازم است به طور منظم به پزشک مراجعه شود. چک منظم عملکرد ریه، دریافت سالانه واکسن آنفولانزا برای جلوگیری از عفونت و صحبت با پزشک در مورد بدتر شدن علائم، برای تشخیص به موقع شرایط بیماری، لازم است.
پیشگیری:
برخلاف برخی از بیماری‌ها، بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) علت مشخص و راه حل مشخصی برای پیشگیری دارد. اغلب موارد به شکل مستقیم با استعمال سیگار مرتبطند و بهترین راه برای پیشگیری عدم مصرف سیگار است. اگر فردی هستید که طولانی مدت سیگار کشیده اید، این جملات در عمل آسان به نظر نمی‌رسند، مخصوصا اگر قبلا سعی داشته اید ترک کنید، اما بازهم برای ترک کردن تلاش کنید. لازم است یک برنامه ترک دخانیات پیدا کنید که بتواند برای توقف استفاده از تنباکو به شما کمک کند. این بهترین شانس شما برای پیشگیری از تخریب ریه هایتان است.
مواجهه شغلی با دود و غبارهای شیمیایی عامل خطر دیگری برای بیماری انسداد ریوی مزمن (COPD) است. اگر با این نوع از تحریک کننده‌های ریه کار می‌کنید، با رئیس خود در مورد بهترین راههای حفاظت از خود مانند استفاده از ابزارهای محافظت کننده تنفسی، صحبت کنید.
تنظیم و ترجمه: فائزه باستان
منابع: mayoclinic ، medicalnewstoday ، webMD
