بیماری غول پیکری یا ژیگانتیسم؛ از علل تا راه‌های درمان

ژیگانتیسم یا بیماری غول پیکری چیست؟ آیا ترشح هورمون رشد در مبتلایان به ژیگانتیسم بیشتر از افراد عادی است یا دلایل دیگری باعث بروز این بیماری می‌شود؟ هورمون رشد یک هورمون مهم و کلیدی است که توسط غده هیپوفیز تولید می‌شود. این هورمون با تقویت مستقیم رشد استخوان و کمک به کنترل متابولیسم، رشد را در دوران کودکی تنظیم می‌کند.

رشد یک‌ روند نسبتا پایدار در دوران کودکی است و تا زمانی که فرد به بلوغ برسد، ادامه دارد. در دوران بلوغ، ترشح هورمون‌های جنسی (استروژن در زنان و تستوسترون در مردان) به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌یابد و باعث می‌شود صفحات رشد (اپی فیز) موجود در انتهای استخوان‌های بلند به‌آرامی بسته شوند. رشد قد در پایان بلوغ متوقف می‌شود، یعنی زمانی که صفحات رشد کاملا به هم متصل می‌شوند. در ادامه این مطلب از دکترتو به بررسی کامل بیماری غول پیکری می‌پردازیم.

برای تشخیص و درمان بیماری ژیگانتیسم باید به متخصص غدد مراجعه کنید. در دکترتو می‌توانید با بهترین متخصصین غدد در شهر خود آشنا شوید، با انها مشورت کنید و نوبت بگیرید.

ژیگانتیسم یا بیماری غول پیکری چیست؟

ژیگانتیسم (Gigantism) یا غول پیکری یک بیماری جدی است که تقریبا همیشه از آدنوم یعنی وجود یک تومور در غده هیپوفیز ناشی می‌شود. غول پیکری جزء بیماری‌های شایع غدد نیست و بیماری نادری محسوب می‌شود. ژیگانتیسم باعث افزایش رشد قد کودک می‌شود. قد کودکان مبتلا به این اختلال در بزرگسالی تا ۲۷۰ سانتی‌متر هم می‌تواند برسد. درست است که این تغییر بیشتر در قد مشاهده می‌شود، اما دور کمر هم تحت تاثیر این بیماری قرار می‌گیرد. غول پیکری زمانی اتفاق می‌افتد که غده هیپوفیز کودک، بیش از حد هورمون رشد تولید می‌کند. هورمون رشد با نام سوماتوتروپین هم شناخته می‌شود.

تشخیص زودهنگام این بیماری از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است. درمان فوری می‌تواند رشد غیرعادی را متوقف یا آهسته‌تر کند. بااین‌حال، تشخیص این وضعیت می‌تواند برای والدین دشوار باشد. علائم غول پیکری ممکن است در ابتدا مانند جهش رشد طبیعی در دوران کودکی به نظر برسند.

غول پیکری بسیار شبیه به بیماری آکرومگالی (Acromegaly) است. آکرومگالی هم به دلیل ترشح بیش‌از‌حد هورمون رشد رخ می‌دهد. با این تفاوت که آکرومگالی به‌جای کودکی، در بزرگسالی اتفاق می‌افتد. این بدان معناست که قد افراد مبتلا به آکرومگالی، طبیعی است زیرا صفحات رشد قبل از ترشح بیش‌ازحد هورمون رشد، بسته می‌شوند.

غول پیکری یک اختلال بسیار نادر است. مهم‌ترین عامل خطر برای غول پیکری، داشتن والدین یا خواهر و برادر مبتلا به اختلال غول پیکری است. امکان پیشگیری از بروز اختلال غول پیکری وجود ندارد. درمان زودهنگام ممکن است از تشدید شدن بیماری جلوگیری کند و مانع از بروز عوارض جانبی شود.

دلایل بروز بیماری غول پیکری چیست؟‌

بیماری غول پیکری اغلب در اثر وجود یک تومور خوش‌خیم در غده هیپوفیز (بخش آدنو هیپوفیز) ایجاد می‌شود. غده هیپوفیز غده‌ای به اندازه یک نخود است و در پایه مغز، پشت پل بینی و مستقیما زیر هیپوتالاموس قرار دارد. یکی از هورمون‌های اصلی ترشح‌شده از بخش قدامی هیپوفیز هورمون رشد است. درصورت وجود تومور خوش‌خیم در این غده میزان زیادی از اهورمون رشد تولید می‌شود و شاهد بیماری ژیگانتیسم هستیم. این مورد اصلی‌ترین دلیل بروز این بیماری در افراد است. علاوه‌برآن دلایل دیگری را هم می‌توان برای بروز بیماری ژیگانتیسم یا غول پیکری در نظر گرفت. از مهم‌ترین آن‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• نورو فیبروماتوز
• سندروم مک کیون آلبرایت یا MAS
• بیماری ارثی و ژنتیکی کمپلکس کارنی
• نئوپلازی غدد درون‌ریز تایپ ۱
• بروز اختلالات ژنتیکی یا اکتسابی در ترشح هورمون رشد.

آدنوم‌‌های هیپوفیز آیدیوپاتیک خانوادگی که به‌دلیل جهش‌های متقابل با پروتئین آریل هیدروکربن به وجود می‌آیند، هم می‌توانند با آکرومگالی یا غول پیکری‌های خانوادگی مرتبط باشند. علاوه بر این موارد، گاهی اوقات انواعی از آکرومگالی به‌دنبال مصرف بی‌رویه قرص‌ها و آمپول‌های هورمون رشد، خصوصا در بزرگسالان و ورزشکاران به وجود می آید و می‌تواند عوارض و نشانه های بیماری غول پیکری را در افراد نشان دهند.

ژیگانتیسم یا غول پیکری در اثر ترسح بیش‌ارحد هورمون رشد از هیپوفیز به‌وجود می‌آید و دلیل اصلی آن وجود تومور خوش‌خیم در هیپوفیز است.

علائم ژیگانتیسم

در این بیماری می‌توان نشانه‌های مختلفی را مشاهده کرد. درصورتی‌که غول پیکری در دوران کودکی به‌دنبال افزایش بیش‌از‌حد ترشح هورمون رشد به وجود بیاید، سرعت رشد اسکلتی در کودک بسیار بالا خواهد بود و قد نهایی کودک بسیار بلندتر از حد طبیعی خواهد بود. در نتیجه بلند‌قدی غیرطبیعی از مهم‌ترین نشانه‌های ژیگانتیسم کودکان است. در این حالت تغییر شکل استخوانی به میزان بسیار کمی رخ می‌دهد.

بااین‌حال در این حالت تورم بافت نرم هم رخ می‌دهد و اعصاب محیطی بزرگ‌تر از حد معمول می‌شوند. تأخیر در بلوغ هم از دیگر علائم این بیماری است. این افراد معمولا بدنی بلند و بسیار باریک دارند و اندام‌های انتهایی آنها از جمله دست‌ها و پاها بسیار بلند هستند.

اولین تظاهرات و نشانه‌های بالینی بیماری غول پیکری در آکرومگالی بزرگسالان شامل درشت‌شدن اجزای مختلف صورت و بدن است. تورم و بزرگی بافت‌های نرم دست‌ها و پاها هم از دیگر علائم ژیگانتیسم است. در این بیماری ظاهر فرد بسیار تغییر خواهد کرد.

از دیگر نشانه‌های مهم و رایج بیماری ژیگانتیسم در بزرگسالان عبارت‌اند از:

• زبر و درشت‌شدن موهای بدن
• ضخیم‌شدن و تیره‌شدن پوست
• افزایش عملکرد غدد چربی و عرق و در نتیجه عرق‌کردن بیش از حد
• بوی بد بدن
• رشد بیش‌از‌حد فک و بیرون‌زدگی فک
• تغییر صدا به دنبال تکثیر غضروفی حنجره
• بزرگ‌شدن و شیاردار شدن زبان
• قد و هیکل غیرعادی
• سیکل نامنظم قاعدگی
• ناشنوایی
• دوبینی
• سردرد.

آیا سرعت رشد استخوان‌های فرزندت بالاست؟

برای بررسی علائم با پزشک مشورت کن.

مشاوره آنلاین دکتر متخصص غدددکتر غدد

تشخیص بیماری غول پیکری

برای تشخیص بیماری غول پیکری در درجه اول علائم و یافته‌های بالینی در نظر گرفته می‌شود. علائم بیماری ژیگانتیسم به‌صورت مشخصی می‌توانند وجود این بیماری را نشان دهند. بااین‌حال سایر روش‌هایی که برای تشخیص در نظر گرفته می‌شود، شامل موارد زیر است:

• ام‌آرآی و سی‌تی‌اسکن؛ این تست‌ها می‌توانند ضخیم‌شدن قشر مغزی، بزرگ‌شدن سینوس‌های فرونتال و بزرگ‌شدن و فرسایش سلا توریسکا را نشان می‌دهند. همچنین با تصویربرداری از دست‌ها و پاها می‌تواند تورم و ضخیم‌شدن بافت‌های نرم و بافت‌ها و اعصاب محیطی را هم تشخیص داد.
• سنجش سطح IGF-1 در سرم بیماران مشکوک به آکرومگالی؛ این فاکتور در ژیگانتیسم تا سه برابر افزایش می‌یابد و از آن‌جایی که معمولا سطح آن مانند فاکتور هورمون رشد نوسان ندارد، ساده‌ترین راه برای ارزیابی و تشخیص بیماری است.
• استفاده از سی‌تی‌اسکن و ام‌آرآی برای تشخیص و شناسایی وجود تومور در هیپوفیز
• افزایش سطح GHRH در پلاسما
• افزایش غیرطبیعی گلوکز خون و غربالگری عوارضی مانند دیابت، بیماری قلبی و سرطان دستگاه گوارش با بررسی‌های کولونوسکوپی و الکتروکاردیوگرافی هم می‌توانند روش‌های تکمیل‌کننده تشخیص بیماری غول پیکری باشند.

درمان ژیگانتیسم یا غول پیکری

به‌طورکلی درمان‌هایی که برای رفع بیماری ژیگانتیسم در نظر گرفته می‌شود، شامل درمان‌های دارویی، جراحی است. هدف این درمان‌ها ازبین‌بردن تومور، رفع مشکلات و اختلالات غده هیپوفیز و کنترل ترشح هورمون رشد در فرد موردنظر است.

۱. درمان با جراحی

جراحی بهترین نوع درمان و تنها راه دستیابی به درمان کامل است. جراح شما با استفاده از روش ترانس اسفنوئیدی به غده هیپوفیز شما دسترسی پیدا می‌کند. دلیل این نام‌گذاری این است که مسیر دسترسی به تومور، از طریق سینوس اسفنوئید است. انتخاب این روش و این مسیر این امکان را فراهم می‌کند تا جراحی درمان غول پیکری با روشی کمتر تهاجمی انجام شود.

با استفاده از ابزارهای بسیار دقیق جراحی، جراح وارد حفره بینی بیمار می‌شود و یک سوراخ در استخوان اسفنوئید او ایجاد می‌کند. سپس جراح با ایجاد سوراخ‌های متعدد دیگر به‌تدریج به غده هیپوفیز دسترسی پیدا می‌کند. در این جراحی هیچ‌گونه کبودی و زخمی در صورت ایجاد نخواهد شد.

بعد از رسیدن به تومور، برداشتن تومور بادقت بسیار بالا انجام خواهد شد. جراح از ابزارهایی با بزرگ‌نمایی بالا برای کمک به تشخیص بافت هیپوفیز طبیعی از تومور استفاده می‌کند. پس از برداشتن تومور، جراح حفره تومور را تمیز می‌کند و آن را می‌بندد.

هدف این جراحی به‌حداقل‌رساندن آسیب به بافت اطراف غده هیپوفیز است. این کار همچنین به بهبودی سریع بیمار با کمترین درد یا احساس ناراحتی کمک خواهد کرد. اکثر بیماران می‌توانند یک روز پس از جراحی به خانه برگردند.

۲. درمان دارویی و هورمون درمانی

اگر روش جراحی برای درمان ژیگانتیسم در کودک توصیه نشود، درمان دارویی تجویز می‌شود. همچنین گاهی اوقات لازم است قبل از جراحی برای افزایش شانس نتیجه‌بخش‌بودن عمل، یک سری از این داروها و هورمون‌درمانی‌ها در نظر گرفته شود.

اکترئوتید یا لانروتید اشکال مصنوعی هورمون سوماتوستاتین هستند و ترشح هورمون رشد را متوقف می‌کنند. این درمان‌ها اغلب برای کنترل طولانی‌مدت غول پیکری مؤثر هستند، اما فقط می‌توان آنها را هر دو تا چهار هفته یک‌بار از طریق تزریق مصرف کرد. باتوجه‌به عوارض جانبی این داروها و هزینه آنها، جراحی برای دستیابی به درمان طولانی‌مدت ارجحیت دارد.

بروموکریپتین و کابرگولین هم دسته‌ای از داروها به نام آگونیست‌های دوپامین هستند. آنها می‌توانند هم موجب کاهش سطح هورمون رشد و هورمون شبه انسولین GF-1 شوند. در مواردی حتی با وجود عدم کاهش این هورمون‌ها، علائم بیماری غول پیکری را درمان می‌کنند و آنها را کاهش می‌دهند.

اگرچه این داروها به‌اندازه هورمون‌های مصنوعی اکتروتید و لانروتید مؤثر نیستند، اما هزینه کمتری دارند و تجویز آنها راحت‌تر است، زیرا نیازی به تزریق نیست. آنها را می‌توان با اکتروتید در کودکان ترکیب کرد، بدون اینکه اثرات نامطلوب طولانی‌مدت بر سلامت داشته باشد.

Pegvisomant دارویی است که به‌تازگی ساخته‌شده‌است. کار این دارو این است که از عملکرد هورمون رشد جلوگیری کند و در نتیجه سطح IGF-1 را کاهش می‌دهد. این دارو باید روزانه به‌صورت زیرجلدی (زیرپوستی) تزریق شود. این درمان در مواردی که امکان جراحی نیست یا درمان‌های دیگر نتیجه‌ای ندارند، می‌تواند در نظر گرفته شود.

۳. چاقوی گاما یا گاما نایف

رادیوسرجری گاما نایف شکل بسیار پیشرفته‌ای از پرتودرمانی است که برای دستیابی به نتایجی مشابه با جراحی استفاده می‌شود. بااین‌حال، با گاما نایف ممکن است چندین سال طول بکشد تا هورمون رشد و سطوح آن به حالت عادی برگردد. سرعت اثربخشی گاما نایف مشابه نتایج حاصل از جراحی نیست. این روش معمولا آخرین راه درمان در بیماران مبتلا به غول پیکری است.

گاما نایف در واقع از پرتوهای کوچک و متمرکز بر یک نقطه تشکیل شده‌است. پرتوهای ساطع‌شده به هر فرد به‌اندازه‌ای ضعیف است که به بافت سالم آسیبی وارد نخواهد کرد، اما در نقطه‌ای که پرتوها به هم می‌رسند، دوزی از تشعشع را در آن بخش ایجاد می‌کنند که می‌تواند برای تومور کشنده باشد.

گاما نایف یک روش سرپایی است و هیچ برشی نیاز ندارد و تنها به تزریق آرام‌بخش مختصر تحت بیهوشی عمومی نیاز دارد. بااین‌حال، ملاحظات دیگری برای جراحی گاما نایف کودکان وجود دارد.

برای درمان غول پیکری دارو بهتر است یا جراحی؟ هر سوالی داری از متخصص بپرس.

دکتر مشکلات هیپوفیز

فیزیولوژی هورمون رشد طبیعی

هورمون رشد به‌صورت ضربانی توسط غده هیپوفیز ترشح می‌شود. به‌این‌صورت که سطح آن در طول روز به‌طور قابل‌توجهی بالا و پایین می‌رود. درنتیجه، اندازه‌گیری هورمون رشد در یک‌زمان رندوم در طول روز، ممکن است برای تشخیص مؤثر نباشد.

معمولا پس از مصرف مقدار زیادی قند، ترشح هورمون رشد به‌طور چشمگیری کاهش می‌یابدد. این پدیده در تشخیص آکرومگالی مفید است، زیرا سلول‌های تومور چنین پاسخی را نشان نمی‌دهند.

هورمون رشد تأثیر مستقیمی بر بدن دارد، اما مانند بسیاری از هورمون‌های هیپوفیز، روی سایر سلول‌های غدد خاص بدن تأثیر می‌گذارد تا ترشح هورمون دیگری را تحریک کند. هورمون رشد بر روی سلول‌های خاصی در کبد تأثیر می‌گذارد و منجر به ترشح هورمونی به‌نام فاکتور رشد شبه‌انسولین ۱ (IGF-1) در جریان خون می‌شود. فاکتور رشد شبه‌انسولین ۱ را Somatomedin-C هم می‌نامند.

ازآنجایی‌که IGF-1 به‌صورت ثابت‌تری ترشح می‌شود، سطح آن به‌سرعت بالا و پایین نمی‌رود؛ بنابراین هورمون بهتری برای اندازه‌گیری جهت غربالگری غول پیکری است.

کنترل طبیعی تولید هورمون رشد

بخشی از مغز به‌نام هیپوتالاموس با ارسال مواد شیمیایی “نوروپپتیدها” از ساقه هیپوفیز به‌سمت غده هیپوفیز، میزان تولید هورمون رشد را کنترل می‌کند.

• نوروپپتید اصلی که ترشح هورمون رشد را تحریک می‌کند، هورمون آزاد کننده هورمون رشد (GHRH) نام دارد.
• نوروپپتید اصلی که ترشح هورمون رشد را مهار می‌کند سوماتواستاتین نام دارد. داروهایی که اثرات سوماتواستاتین را تقلید می‌کنند (آنالوگ‌های سوماتواستاتین یا SSA) برای درمان آکرومگالی استفاده می‌شوند.

آیا درمان غول پیکری هیچ عوارض جانبی‌ دارد؟

عوارض جانبی جراحی ممکن است شامل این موارد باشند:

• خونریزی
• عفونت
• ازدست‌دادن حس بویایی
• آسیب به غده هیپوفیز که منجر به کمبود هورمون هیپوفیز (هیپوپیتاریسم) می‌شود.

هیپوپیتاریسم با جایگزین‌کردن هورمون‌هایی که دچار کمبود هستند (برای مثال هیدروکورتیزون) یا تجویز قرص‌های هورمون تیروئید درمان می‌شود. انجام پرتودرمانی برای غده هیپوفیز هم می‌تواند باعث هیپوپیتاریسم (کم‌کاری غده هیپوفیز) شود. همچنین ممکن است خطر سکته زودرس یا تضعیف حافظه را افزایش دهد، البته تمام پزشکان در این مورد اتفاق نظر ندارند.

داروهای مبتنی بر دوپامین می‌توانند باعث کاهش اشتها، حالت تهوع، استفراغ و سرگیجه شوند.

آنالوگ‌های سوماتواستاتین که به‌صورت تزریقی تجویز می‌شوند هم می‌توانند باعث تحریک پوست و عضله در محل تزریق شوند. این داروها همچنین می‌توانند در مدت کوتاهی پس از تزریق باعث دل‌پیچه (همچنین اسهال و دل‌درد) شوند. حدود ۲۰% از بیماران پس از مصرف طولانی‌مدت دارو دچار سنگ کیسه صفرا می‌شوند. داروی پگویزومانت می‌تواند عملکرد کبد را مختل کند. به‌همین دلیل در صورت تجویز این دارو، از آزمایش خون منظم برای نظارت بر عملکرد آن استفاده می‌شود.

در صورت داشتن هرگونه نگرانی در مورد عوارض جانبی باید با متخصص غدد دراین‌خصوص مشورت کنید.

عوارض بیماری غول پیکری چیست؟

پس از تشخیص غول پیکری، برای نظارت بر سطح هورمون‌ها (هم هورمون رشد و هم IGF1) به مراجعه منظم و طولانی‌مدت به متخصص غدد نیاز است. این به تشخیص هرگونه رشد تومور و غربالگری برای عوارض جانبی‌ احتمالی کمک می‌کند.

برخی از عوارض طولانی‌مدتی که ممکن است برخی از افراد تجربه کنند در ارتباط با بلندقدی و اثرات کلی بر بافت‌های نرم و اندام‌های داخلی هستند. برخی از این عوارض عبارت‌اند از:

• مشکلات حرکتی ناشی از ضعف عضلانی
• استئوآرتریت
• آسیب اعصاب محیطی (اعصاب دست‌ها و پاها)
• مشکلات ریوی مانند آپنه خواب
• مشکلات قلب همچون بزرگ‌تر شدن قلب با مشکلات مرتبط با دریچه قلب
• عوارض متابولیک مانند دیابت.

زندگی‌کردن با اختلال غول پیکری

هنگامی‌که این بیماری با موفقیت درمان شود، کودکان مبتلا به غول پیکری می‌توانند متوسط طول عمر عادی داشته باشند و از بسیاری از عوارض جانبی ناشی از این بیماری اجتناب کنند. بااین‌حال، افراد مبتلا به غول پیکری ممکن است همچنان علائمی مانند ضعف عضلانی و محدودیت حرکتی داشته باشند. همچنین برخی از آنها ممکن است از مشکلات روانی رنج ببرند. به‌دلیل اندازه بدن غیرعادی، ممکن است پیدا کردن چیزهایی مانند لباس و کفش برای این افراد سخت باشد. بیماران باید به‌طور منظم به پزشک مراجعه کنند تا پزشک بر وضعیت آنها نظارت داشته باشد.

تفاوت بین آکرومگالی و غول پیکری چیست؟

آکرومگالی اختلالی است که در آن ترشح بیش‌از‌حد هورمون رشد بین سنین ۲۰ تا ۴۰ سالگی آغاز می‌شود. از طرف دیگر غول پیکری اختلالی است که در آن ترشح بیش‌از‌حد هورمون رشد در دوران کودکی آغاز می‌شود.

مرحله زندگی: آکرومگالی از اوایل تا اواسط بزرگسالی رخ می‌دهد. اما غول پیکری همیشه در دوران کودکی قبل از جوش خوردن صفحات رشد استخوان‌ها ایجاد می‌شود.

ویژگی‌های صورت: در آکرومگالی، اغلب اندازه و شکل زبان تغییر می‌کند، فک نیز بیرون می‌زند و لب‌ها ضخیم می‌شوند. در غول پیکری فک برجسته می‌شود و پیشانی بیرون‌زده می‌شود.

قد: فرد مبتلا به آکرومگالی افزایش قد را تجربه نمی‌کند زیرا این بیماری در بزرگسالی شروع می‌شود. اما فرد مبتلا به غول پیکری دچار افزایش بیش از حد قد می‌شود زیرا این بیماران، کودکانی هستند که هنوز درحال‌رشد هستند.

شروع بلوغ: آکرومگالی پس از بلوغ و در دوران بزرگسالی ایجاد می‌شود، بنابراین روی بلوغ تأثیری ندارد. اما غول پیکری قبل از بلوغ رخ می‌دهد، بنابراین می‌تواند منجر به تاخیر در شروع بلوغ شود.

رشد غدد جنسی: غدد جنسی (اندام‌های تناسلی) تحت تاثیر آکرومگالی قرار نمی‌گیرند، زیرا در هنگام شروع این بیماری، فرد بالغ است. غدد جنسی در افراد مبتلا به غول پیکری تحت تاثیر قرار می‌گیرند، زیرا زمانی که این مشکل شروع می‌شود، فرد هنوز کودک است.

علت ایجاد بیماری: آکرومگالی توسط یک تومور غیر سرطانی هیپوفیز یا تومور غیر هیپوفیزی در ریه یا سایر قسمت‌های مغز ایجاد می‌شود. از طرف دیگر، غول پیکری ناشی از تومور غیر سرطانی هیپوفیز، سندرم مک کین- آلبرایت، سندرم کارنی، نوروفیبروماتوز و همچنین برخی از نئوپلازی‌های اندوکرین است.

راهنمای مراجعه به پزشک

بیماری غول‌پیکری و حتی آکرومگالی، باید زیر نظر یک تیم بین‌حرفه‌ای شامل متخصص غدد و متابولیسم، جراح مغز و اعصاب، متخصص داخلی، متخصص قلب، روماتولوژیست، متخصص ریه و متخصص انکولوژی کنترل شود. اگر مبتلایان به غول پیکری تحت نظر متخصص نباشند، خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی تا ۶۰ درصد، بیماری‌های تنفسی تا ۲۵ درصد و بیماری‌های بدخیم تا ۱۵ درصد، در او افزایش پیدا می‌کند. اگر به دنبال بهترین متخصصان هستید می‌توانید از طریق دکترتو اقدام کنید. حتی با مشاوره آنلاین و تلفنی می‌توانید تا حدودی از نگرانی خود بکاهید.

دکترتو مراقب سلامتی شماست!