سرطان پانکراس یا لوزالمعده چیست؟

پزشک تاییدکننده:

نویسنده: انتشار: 1400/08/01 بروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۲/۰۸

۱۳۴ نظر

آنچه در این مقاله می‌خوانید

سرطان پانکراس یا لوزالمعده یکی از کشنده‌ترین انواع سرطان‌ها است و زمانی ایجاد می‌شود که سلول‌های غیرطبیعی در پانکراس رشد بی‌رویه داشته باشند و تومور تشکیل دهند. این سرطان معمولا در مراحل اولیه بدون علامت است و همین موضوع باعث تشخیص دیرهنگام این بیماری می‌شود. اگر در مراحل اولیه و قابل جراحی شناسایی شود، میزان بقای پنج‌ساله حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد است؛ اما در مراحل پیشرفته این عدد به‌مراتب کمتر خواهد بود.

تأیید‌‌‌‌‌‌‌ شده توسط پزشکان متخصص دکترتو

محتوای این مقاله صرفا برای افزایش آگاهی شماست. قبل از هرگونه اقدام، جهت درمان از پزشکان دکترتو مشاوره بگیرید.

زمان مطالعه : 10 دقیقه

فهرست مطالب

سرطان لوزالمعده یا سرطان پانکراس چیست؟
علائم سرطان پانکراس یا علائم سرطان لوزالمعده در زنان و مردان چیست؟
علت سرطان پانکراس چیست؟ (علت سرطان لوزالمعده)
تشخیص سرطان پانکراس چگونه است؟
درمان سرطان پانکراس چگونه است؟
انواع سرطان پانکراس کدامند؟ (انواع سرطان لوزالمعده)
عوارض سرطان پانکراس چیست؟
پیشگیری از سرطان پانکراس امکان پذیر است؟
نتیجه گیری و راهنمای مراجعه به دکتر

خلاصه این مطلب را در این پادکست گوش دهید:

ادامه این پادکست را می‌توانید در این بخش گوش دهید:

سرطان پانکراس یا سرطان لوزالمعده یکی از خطرناک‌ترین انواع سرطان است و زمانی رخ می‌دهد که سلول‌های غیرطبیعی در بافت لوزالمعده به‌صورت کنترل‌نشده رشد کرده و تومورهای سرطانی تشکیل می‌دهند. آگاهی از علائم، عوامل خطر و روش‌های درمانی سرطان پانکراس می‌تواند در تشخیص زودهنگام و افزایش شانس درمان موثر باشد. در ادامه، به بررسی دقیق این موارد می‌پردازیم. برای اطلاعات بیشتر و دریافت نوبت از پزشک متخصص، در دکترتو می‌توانید با بهترین پزشکان متخصص انکولوژی یا گوارش برای درمان سرطان پانکراس آشنا شوید و آنلاین نوبت بگیرید.

سرطان لوزالمعده یا سرطان پانکراس چیست؟

سرطان لوزالمعده یا سرطان پانکراس یکی از جدی‌ترین انواع سرطان است که در بافت‌های لوزالمعده، یک اندام مهم در پشت معده، ایجاد می‌شود. لوزالمعده نقش مهمی در تولید آنزیم‌های گوارشی و هورمون‌های تنظیم‌کننده قند خون دارد.

سرطان لوزالمعده زمانی رخ می‌دهد که سلول‌های غیرطبیعی در این اندام شروع به رشد کنترل‌نشده کرده و توده‌ای سرطانی ایجاد کنند. از آنجایی که پانکراس در عمق شکم قرار دارد و نشانه‌های اولیه واضحی ندارد، در اغلب موارد زمانی تشخیص داده می‌شود که بیماری پیشرفته شده است یا به سایر اندام‌ها سرایت کرده است.

علائمی مانند زردی پوست و چشم‌ها، کاهش وزن ناگهانی، درد در ناحیه شکم و کمر و تغییر رنگ مدفوع می‌توانند نشانه‌های هشداردهنده این بیماری باشند. عوامل مختلفی مانند سابقه خانوادگی، سیگار کشیدن و چاقی هم خطر ابتلا به کانسر لوزالمعده را افزایش می‌دهند. درمان سرطان پانکراس بسته به مرحله بیماری و شرایط بیمار شامل جراحی، شیمی‌درمانی، پرتودرمانی و در برخی موارد درمان‌های هدفمند یا ایمونوتراپی می‌شود. آگاهی و تشخیص زودهنگام می‌تواند نقش مهمی در بهبود روند درمان داشته‌باشد.

علائم سرطان پانکراس یا علائم سرطان لوزالمعده در زنان و مردان چیست؟

علائم سرطان پانکراس (لوزالمعده) در زنان و مردان معمولا مشابه است اما شدت و نحوه بروز آن ممکن است متفاوت باشد. این بیماری در مراحل اولیه تا حد زیادی بدون علامت است و زمانی آشکار می‌شود که سرطان پیشرفت کرده باشد. علائم اولیه سرطان پانکراس عبارت‌اند از:

درد شکم و کمر که ممکن است مداوم باشد و با پیشرفت بیماری شدت پیدا کند
کاهش وزن غیرعادی و بدون دلیل مشخص
زردی پوست و چشم‌ها (یرقان) به دلیل انسداد مجاری صفراوی
کاهش اشتها، تهوع و سوءهاضمه
دفع چربی در مدفوع ناشی از کاهش ترشح آنزیم‌های پانکراس
خارش پوست که می‌تواند ناشی از افزایش بیلی‌روبین در خون باشد
دیابت ناگهانی و بدون سابقه خانوادگی که ممکن است به دلیل اختلال در تولید انسولین رخ دهد

اینفوگرافی سرطان پانکراس — علائم سرطان لوزالمعده در زنان و مردان شامل زردی، کاهش وزن، درد شکمی و کمری، بی‌اشتهایی و تهوع است.

۱. درد پانکراس کجاست؟

درد ناشی از التهاب یا تومور در پانکراس معمولا در قسمت بالای شکم، درست زیر قفسه سینه احساس می‌شود و ممکن است به پشت یا پهلوها منتشر شود. این درد در بیشتر موارد به‌صورت مداوم، عمیق و سوزاننده توصیف می‌شود و ممکن است با دراز کشیدن یا بعد از غذا بیشتر شود. در برخی موارد، درد می‌تواند به‌صورت ناگهانی و شدید (در پانکراتیت حاد) یا به‌صورت مداوم و ملایم (در پانکراتیت مزمن یا سرطان پانکراس) ظاهر شود.

۲. التهاب پانكراس از علائم سرطان پانکراس است؟

التهاب پانکراس یا پانکراتیت به التهاب غده لوزالمعده گفته می‌شود که ممکن است به‌صورت حاد یا مزمن رخ دهد. پانکراس نقش مهمی در تولید آنزیم‌های گوارشی و هورمون‌های تنظیم‌کننده قند خون دارد. پانکراتیت حاد معمولا به‌طور ناگهانی ظاهر می‌شود و با علائمی مانند درد شدید در قسمت بالای شکم، تهوع، استفراغ و تب همراه است.

اگرچه پانکراتیت معمولا ناشی از عواملی مانند سنگ صفرا یا الکل است اما در برخی موارد نادر می‌تواند نشانه اولیه وجود توده در پانکراس باشد و نیاز به بررسی بیشتر دارد.

۳. آب آوردن شکم در سرطان پانکراس متاستاز به کبد

آب‌آوردن شکم یا آسیت در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس و کبد به تجمع غیرطبیعی مایعات در حفره شکمی گفته می‌شود. این وضعیت معمولا در مراحل پیشرفته بیماری به دلیل گسترش سلول‌های سرطانی به کبد یا پوشش داخلی حفره شکمی (صفاق) و انسداد جریان طبیعی خون و مایعات در این نواحی رخ می‌دهد.

تجمع مایع باعث تورم و برآمدگی شکم، احساس سنگینی، ناراحتی و گاهی درد شکمی می‌شود. در برخی موارد، تنگی نفس هم به دلیل فشار مایع به دیافراگم ایجاد می‌شود. آسیت یا آب آوردن شکم در نهایت باعث کاهش اشتها، سوءتغذیه و ضعف بیمار می‌شود. برای درمان این وضعیت معمولا پزشکان مایعات اضافی را از طریق روش‌هایی مانند پاراسنتز (تخلیه مایع با سوزن) و استفاده از داروهای ادرارآور برای کاهش تجمع مایعات استفاده می‌کنند.

آسیت معمولا نشانه‌ای از سرطان پانکراس متاستاز به کبد یا صفاق است و بیانگر مرحله پیشرفته بیماری است.

۴. علائم سرطان پانکراس پیشرفته

در مراحل پیشرفته، سرطان لوزالمعده ممکن است به اندام‌های دیگر گسترش یافته باشد و علائم شدیدتری بروز دهد. از جمله علائم سرطان پانکراس پیشرفته عبارت است از:

درد مداوم در ناحیه بالای شکم یا پشت کمر
کاهش وزن ناگهانی و شدید
زردی پوست و چشم‌ها (یرقان)
خستگی مزمن
تهوع، استفراغ و مشکلات گوارشی
تجمع مایع در شکم (آسیت)
لخته شدن غیرطبیعی خون

این علائم معمولا نشان‌دهنده گسترش سرطان هستند و نیاز فوری به بررسی پزشکی دارند.

نکات مهمی که باید درباره سرطان پانکراس بدانید.

۵. علائم سرطان خوش خیم پانکراس

اگرچه بیشتر توده‌های پانکراس ماهیت بدخیم دارند اما تومورهای خوش‌خیم هم ممکن است در این غده ایجاد شوند. این توده‌ها معمولا رشد کندی دارند و ممکن است سال‌ها بدون علامت باقی بمانند.

با این حال، در برخی موارد، علائمی مانند درد شکمی مبهم، احساس فشار در معده، تهوع خفیف یا تغییر در اشتها ممکن است ایجاد شود. این تومورها معمولا طی تصویربرداری یا بررسی‌های بالینی تشخیص داده می‌شوند و در صورت لزوم، با جراحی برداشته می‌شوند.

علائم سرطان پانکراس	درمان سرطان پانکراس
زردی یا یرقان	جراحی
کاهش اشتها و سیری زودرس	شیمی‌درمانی
تهوع و استفراغ	پرتودرمانی
کاهش وزن ناگهانی	درمان هدفمند
ضعف و سرگیجه

۶. علائم سرطان پانکراس در آزمایش خون

علائم سرطان پانکراس در آزمایش خون ممکن است مشخص شود. اگرچه هیچ آزمایش خون خاصی وجود ندارد که به‌تنهایی برای تشخیص قطعی سرطان لوزالمعده کافی باشد اما برخی نشانگرهای توموری می‌توانند در تشخیص کمک‌کننده باشند. افزایش سطح CA 19-9 (یک نشانگر تومور) می‌تواند نشانه‌ای از سرطان پانکراس باشد.

همچنین، آزمایش‌های عملکرد کبد و پانکراس، آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین هم ممکن است تغییراتی نشان دهند. این نتایج معمولا همراه با تصویربرداری‌هایی مانند CT یا MRI برای تشخیص دقیق‌تر استفاده می‌شوند.

۷. علائم مرگ در سرطان پانکراس چیست؟

علائم مراحل پایانی سرطان پانکراس نشان‌دهنده ناتوانی تدریجی بدن در مقابله با بیماری است. برخی از علائم مرگ در سرطان پانکراس شامل موارد زیر می‌شوند:

خستگی و خواب‌آلودگی شدید
کاهش اشتها و مشکل در بلع
اختلال در تنفس و تنگی نفس شدید
تغییر در سطح هوشیاری
تجمع مایعات در شکم (آسیت)

در این مرحله، مراقبت‌های حمایتی و تسکینی نقش مهمی در کاهش درد و بهبود کیفیت زندگی دارند.

علت سرطان پانکراس چیست؟ (علت سرطان لوزالمعده)

سیگار کشیدن، ابتلا به دیابت و وراثت از مهم‌ترین دلایل ابتلا به سرطان غده پانکراس هستند. علاوه‌بر این، عوامل زیادی می‌توانند خطر ابتلا به سرطان پانکراس را افزایش دهند که برخی از آن‌ها قابل‌کنترل و برخی دیگر غیرقابل‌کنترل هستند. در ادامه به بررسی مهم‌ترین علت سرطان پانکراس می‌پردازیم:

سیگار کشیدن
ابتلا به دیابت نوع ۲ یا دیابت ناگهانی
التهاب مزمن یا طولانی مدت پانکراس (پانکراتیت مزمن)
سابقه خانوادگی سرطان پانکراس
سن بالای ۶۰ سال
اضافه‌وزن و چاقی مفرط
عوامل ژنتیکی و بیماری‌های ارثی
مصرف طولانی‌مدت و زیاد الکل
رژیم غذایی ناسالم (مصرف زیاد گوشت قرمز و فرآوری‌شده)

این عوامل به‌صورت مستقل یا ترکیبی می‌توانند در ایجاد سرطان پانکراس نقش داشته‌باشند و کنترل برخی از آن‌ها به پیشگیری از ابتلا به سرطان لوزالمعده کمک می‌کند.

تأثیر سبک زندگی در ابتلا به سرطان لوزالمعده

سبک زندگی نقش مهمی در افزایش یا کاهش خطر ابتلا به سرطان لوزالمعده ایفا می‌کند. عادات ناسالم مانند سیگار کشیدن به‌عنوان یکی از عوامل اصلی خطر، احتمال ابتلا به این سرطان را به‌ مقدار زیادی افزایش می‌دهد. مصرف زیاد الکل هم می‌تواند منجر به التهاب مزمن پانکراس و در نهایت سرطان شود.

چاقی و اضافه‌وزن به‌خصوص در سنین میانسالی، با افزایش ریسک این بیماری ارتباط دارد. همچنین، رژیم غذایی ناسالم که سرشار از گوشت‌های فرآوری‌شده، چربی‌های اشباع‌شده و قند است، می‌تواند زمینه‌ساز ابتلا به این بیماری باشد.

متن انگلیسی
Diets with red and processed meats (such as sausage and bacon) and saturated fats may increase the risk of pancreatic cancer. Sugary drinks may also increase this risk. More research is needed in this area.
ترجمه فارسی:
رژیم‌های غذایی حاوی گوشت قرمز و فرآوری‌شده (مانند سوسیس و بیکن) و چربی‌های اشباع ممکن است خطر ابتلا به سرطان پانکراس را افزایش دهند. نوشیدنی‌های شیرین هم ممکن است این خطر را تشدید کنند. بااین‌حال، این موضوع به تحقیقات بیشتری نیاز دارد.
به نقل از سایت cancer

سندروم های ژنتیکی موثر در سرطان پانکراس

برخی از سندرم‌های ژنتیکی می‌توانند خطر ابتلا به سرطان پانکراس را افزایش دهند. از مهم‌ترین آن‌ها می‌توان به سندرم ارثی سرطان پستان و تخمدان (HBOC) ناشی از جهش در ژن‌های BRCA1 و BRCA2، سرطان ارثی پستان ناشی از جهش در ژن PALB2 و آتاکسی تلانژکتازی (AT) ناشی از جهش در ژن ATM اشاره کرد.

این جهش‌های ژنتیکی می‌توانند خطر ابتلا به سرطان پانکراس را افزایش دهند و تشخیص آن‌ها از طریق آزمایش‌های ژنتیکی می‌تواند در پیشگیری و تشخیص زودهنگام این بیماری مؤثر باشد.

تشخیص سرطان پانکراس چگونه است؟

تشخیص سرطان پانکراس شامل مجموعه‌ای از آزمایش‌های پزشکی و تصویربرداری است. ابتدا پزشک معاینه فیزیکی انجام می‌دهد و سابقه پزشکی و خانوادگی بیمار را بررسی می‌کند. سپس آزمایش‌های خون، از جمله اندازه‌گیری نشانگرهای تومور (CA 19-9 و CEA)، انجام می‌شود.

برای بررسی دقیق‌تر، از روش‌های تصویربرداری مانند سونوگرافی شکم، سی‌تی اسکن (CT Scan)، ام‌آرآی (MRI) و اندوسونوگرافی (EUS) استفاده می‌شود. در برخی موارد، پزشک برای تأیید تشخیص، نمونه‌برداری (بیوپسی) از بافت پانکراس را انجام می‌دهد. همچنین، آندوسکوپی مجرای صفراوی (ERCP) ممکن است برای بررسی انسداد مجاری صفراوی استفاده شود.

طول عمر بیماران سرطان پانکراس چقدر است؟

در مواردی که سرطان در مراحل اولیه و قابل جراحی تشخیص داده شود، میزان بقای ۵ ساله حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد است. اما در مواردی که بیماری به اندام‌های دیگر مانند کبد یا ریه متاستاز داده باشد، این میزان به کمتر از ۳ درصد کاهش پیدا می‌کند.

به‌طور متوسط، بیماران مبتلا به سرطان پانکراس معمولا ۶ ماه تا ۱ سال بعد از تشخیص زنده می‌مانند. بااین‌حال، استفاده از درمان‌های ترکیبی مانند جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی می‌تواند در برخی موارد به بهبود کیفیت زندگی و افزایش طول عمر بیماران سرطان پانکراس کمک کند.

طول عمر بیماران سرطان پانکراس چقدر است؟ — میانگین طول عمر بیماران سرطان پانکراس پس از تشخیص معمولا بین ۶ ماه تا ۱ سال است.

درمان سرطان پانکراس چگونه است؟

درمان سرطان پانکراس به عوامل مختلفی از جمله نوع سرطان، مرحله‌ی سرطان،‌ سن، وضعیت سلامتی و انتخاب شخصی فرد بستگی دارد. تعیین مرحله‌ی سرطان، برای بررسی میزان گسترش سرطان و انتخاب بهترین گزینه‌ی درمان، بسیار مهم است.

سرطان پانکراس به ۴ مرحله تقسیم می‌شود. هرچه مرحله‌ی سرطان پایین‌تر و نزدیک به عدد ۱ باشد، به معنای گسترش و تهاجم کمتر سلول‌‌های سرطانی به سایر قسمت‌‌‌های بدن است. در نتیجه درمان آن هم ساده‌تر است و نتیجه بهتری می‌دهد.

مرحله سرطان پانکراس	روش‌های درمان
مرحله ۱ (موضعی و کوچک)	جراحی (Whipple یا برداشتن دم پانکراس) شیمی‌درمانی پس از عمل گاهی پرتو درمانی
مرحله ۲ (موضعی پیشرفته)	جراحی در صورت امکان شیمی‌درمانی پرتو درمانی
مرحله ۳ (غیرقابل جراحی)	شیمی‌درمانی پرتو درمانی درمان تسکینی برای کاهش درد و علائم
مرحله ۴ (متاستاتیک)	شیمی‌درمانی مراقبت حمایتی درمان‌های هدفمند یا ایمونوتراپی در برخی موارد

انواع روش درمان سرطان لوزالمعده

انواع سرطان پانکراس کدامند؟ (انواع سرطان لوزالمعده)

پانکراس غده‌ای مهم در بدن است که ۲ بخش اصلی دارد: بخش برون‌ریز (اگزوکراین) و بخش درون‌ریز (اندوکراین).

بخش برون‌ریز مسئول تولید آنزیم‌های گوارشی است که به هضم چربی‌ها، پروتئین‌ها و کربوهیدرات‌ها در روده کمک می‌کند. بخش درون‌ریز که به‌عنوان جزایر لانگرهانس شناخته می‌شود، هورمون‌هایی مانند انسولین و گلوکاگون را تولید کرده و به جریان خون آزاد می‌کند تا سطح قند خون را تنظیم کنند.

هر دو بخش می‌توانند دچار تومورهای خوش‌خیم یا بدخیم شوند اما تومورهای بخش برون‌ریز شایع‌تر هستند. سرطان‌های این دو بخش رفتار، علائم و روش‌های درمانی متفاوتی دارند. تشخیص نوع سرطان نقش مهمی در تعیین روش درمان و پیش‌آگهی بیماری دارد.

انواع سرطان پانکراس شامل موارد زیر است:

۱. تومورهای بخش برون‌ریز (اگزوکراین):

آدنوکارسینوما (Adenocarcinoma)
کارسینوم سلول‌های آسینار (Acinar Cell Carcinoma)
سرطان آمپول واتر (Ampullary Cancer)
کارسینوم آدنواسکوآموس (Adenosquamous Carcinoma)
کارسینوم سلول‌های سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma)
سرطان سلول‌های غول‌پیکر (Giant Cell Carcinoma)

۲. تومورهای بخش درون‌ریز (نورواندوکرین):

انسولینوما (Insulinoma)
گلوکاگونوما (Glucagonoma)
سوماتوستاتینوما (Somatostatinoma)
گاسترینوما (Gastrinoma)
ویپوما (VIPoma)

سرطان پانکراس در مردان شایع‌تر بوده و معمولا بعد از ۴۵ سالگی رخ می‌دهد. این سرطان به‌طور معمول به سایر اندام‌ها گسترش نمی‌یابد اما کاهش وزن، زردی، درد شکمی و انسداد روده از عوارض شایع آن هستند.

سرطان پانکراس بدخیم چیست؟

سرطان پانکراس بدخیم نوعی تومور تهاجمی و پیش‌رونده است که در بافت پانکراس ایجاد می‌شود و به‌سرعت رشد کرده و به سایر اندام‌ها مانند کبد، ریه و استخوان متاستاز می‌دهد. شایع‌ترین نوع آن آدنوکارسینوم مجرای پانکراس است که از سلول‌های مجاری پانکراس منشأ می‌گیرد.

این نوع سرطان معمولا در مراحل پیشرفته تشخیص داده می‌شود به همین دلیل درمان آن دشوار است زیرا علائم اولیه مانند کاهش وزن، زردی (یرقان)، درد شکمی و مشکلات گوارشی زمانی ظاهر می‌شوند که بیماری به‌اندازه کافی پیشرفت کرده است.

سرطان پانکراس خوش خیم چیست؟

سرطان پانکراس خوش‌خیم به تومورهایی گفته می‌شود که در بافت پانکراس تشکیل می‌شوند اما برخلاف تومورهای بدخیم، رشد آهسته‌ای دارند و به بافت‌ها و اندام‌های مجاور گسترش پیدا نمی‌کنند. این تومورها معمولا غیرتهاجمی هستند و به ندرت تهدیدی برای زندگی بیمار محسوب می‌شوند.

بسیاری از تومورهای خوش‌خیم پانکراس ممکن است بدون علامت باشند و به‌طور تصادفی در آزمایش‌های تصویربرداری تشخیص داده شوند. در برخی موارد، این تومورها می‌توانند باعث علائمی مانند درد شکمی، انسداد مجاری صفراوی یا مشکلات گوارشی شوند.

سرطان پانکراس بدخیم چیست؟ — سرطان پانکراس بدخیم سرطانی تهاجمی است و معمولا لوزالمعده را درگیر و علاوه بر آن به بافت‌های زیرین تجاوز کرده و متاستاز هم می‌دهد.

عوارض سرطان پانکراس چیست؟

سرطان پانکراس می‌تواند عوارض جدی مانند کاهش وزن ناگهانی، درد شکمی و نارسایی کبدی ایجاد کند که معمولا به دلیل رشد تومور، انسداد مجاری حیاتی یا گسترش سرطان به سایر اندام‌ها پخش می‌شوند. این عوارض، علاوه بر علائم بیماری، مشکلات بیشتری را برای بیمار ایجاد می‌کنند.

مهم‌ترین عوارض سرطان پانکراس شامل موارد زیر هستند:

سوءجذب مواد مغذی
ترمبوز (لخته شدن خون) به‌خصوص در پاها
نارسایی کبد و تجمع سموم در بدن
انسداد مجرای صفراوی و مشکلات کبدی
افسردگی و اضطراب ناشی از فشار روحی بیمار
آسیت (تجمع مایع در شکم)

آیا سرطان پانکراس کشنده است؟

متاسفانه این سرطان از آن دسته سرطان‌هایی است که می‌تواند به مرگ منجر شود و شانس زنده ماندن بیماران مبتلا به سرطان پانکراس کم است. از آن‌جا که علائم بیماری در مراحل ابتدایی آشکار نمی‌شود، بسیاری از بیماران در زمان تشخیص در مرحله پیشرفته قرار دارند.

در مواردی هم ممکن است که در ابتدا این بیماری تشخیص داده‌شود و فرد ۱ تا ۳ سال شانس زنده‌ماندن داشته‌باشد. در حالت کلی سرطان پانکراس از سرطان‌های تهاجمی و کشنده‌ی دستگاه گوارش است و بهتر است آن را جدی بگیرید.

پزشکان پیشنهادی