فهرست مطالب
خلاصه این مطلب را در این پادکست گوش دهید:
اکتمرا (با نام علمی توسیلیزوماب) یک داروی بیولوژیک است که به صورت آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی‌شده طراحی شده و علیه گیرنده اینترلوکین-۶ (IL-6) در بدن عمل می‌کند. IL-6 یک پروتئین مهم در سیستم ایمنی بدن است که به عنوان سایتوکاین شناخته می‌شود و نقش کلیدی در ایجاد التهاب و پاسخ‌های ایمنی دارد. عملکرد اکتمرا در بدن به این صورت است که به گیرنده‌های IL-6 روی سلول‌ها متصل می‌شود و جلوی ارسال سیگنال‌های التهابی توسط این پروتئین را می‌گیرد. این کار مانند مسدود کردن یک مسیر ارتباطی است که باعث کاهش التهاب، تورم و درد می‌شود. در نتیجه، سیستم ایمنی بیش‌فعال آرام می‌گیرد و علائم بیماری کنترل می‌شود.
داروی توسیلیزومب یا اکتمرا چیست؟
آمپول اکتمرا نوع خارجی داروی توسیلیزوماب بوده که با همکاری شرکت‌های داروسازی هوفمان-لا روش (ROCHE) و «چوگای فارما» ساخته شده است. البته نوع داخلی این دارو نیز با نام «تمزیوا» توسط شرکت «داروسازی آریوژن فارمد» هم ساخته شده و در دسترس است و تاثیری مشابه نمونه خارجی دارد.
از جمله رایج‌ترین انواع داروی توسیلیزوماب موجود در بازار می‌توان موارد زیر را نام برد:
- آمپول اکتمرا (۲۰ میلی گرم)
- ویال اکتمرا (۲۰ میلی گرم)
- ویال تمزیوا (۱۰ و ۲۰ میلی گرم)
- آمپول رواکتمرا (۱۶۲ میلی گرم)
| شناسنامه دارویی | توضیحات |
|---|---|
| اکتمرا چیست؟ | اکتمرا نوعی آنتی‌بادی مونوکلونال ضد IL-۶ است که برای درمان آرتریت روماتوئید، آرتریت ایدیوپاتیک جوانان و موارد شدید کووید-۱۹ استفاده می‌شود. |
| نام عمومی دارو | توسیلیزوماب |
| نام تجاری | اکتمرا (Actemra) |
| نوع دارو | بیولوژیک، مهارکننده IL-۶ |
| دسته بندی بارداری | دسته C (ریسک احتمالی در مصرف در زمان بارداری دارد) |
| نیمه عمر | ۱۱-۱۳ روز (وابسته به غلظت) |
| دفع دارو | کاتابولیسم سلولی |
| مکانیسم اثر | مسدود کردن گیرنده IL-۶ |
| نحوه مصرف | تزریق وریدی یا زیرجلدی |
| حداکثر دوز مجاز | ۸ mg/kg وریدی هر ۴ هفته |
| موارد منع مصرف | عفونت فعال، حساسیت شدید |
| اشکال دارویی | ویال وریدی، سرنگ زیرجلدی |
| داروهای هم گروه | ساریلوماب، لووتیروکسین (Kevzara) |
نحوه مصرف و تزریق اکتمرا چگونه است؟
اکتمرا معمولا توسط پزشک تجویز و نظارت می‌شود. برای تزریق وریدی، دوز بر اساس وزن (۴ تا ۸ میلی‌گرم بر کیلوگرم) محاسبه شده و در یک ساعت از طریق سرم رقیق‌شده تزریق می‌شود (معمولا هر چهار هفته یک‌بار). بیماران باید قبل از تزریق آزمایش‌های خونی برای بررسی عفونت یا مشکلات کبدی انجام دهند:
- تاریخ انقضای دارو را بررسی کنید. در صورت گذشتن تاریخ انقضا از آن استفاده نکنید.
- برخی از داروهای درمان کرونا شامل پوشش بیمه‌های درمانی می‌شوند. این مورد را بررسی کنید.
- اگر دچار شرایط خاصی مانند ابتلا به بیماری‌های مقاربتی و عفونی هستید، شرایط را به پزشک اطلاع دهید.
- هرگز بدون نظر پزشک اقدام به استفاده از این دارو نکنید.
- نمونه‌های بسیاری از داروی توسیلیزوماب در بازارهای غیرقانونی وجود دارند، هرگز فریب قیمت بالای آن‌ها را نخورید. ممکن است بسیاری از داروها تقلبی باشند.
- داروی اکتمرا تنها در شرایط وخیم و زمانی که بیمار به سایر درمان‌ها پاسخ نداده باشد، استفاده می‌شود.
- بهترین پزشک برای تشخیص بیماری، متخصص داخلی و بیماری‌های عفونی و روماتولوژیست است.
- دوز مصرفی در هر فرد متفاوت است. دقیقا طبق دستور پزشک خود عمل کنید.
- تزریق این دارو زیر نظر پزشک و به صورت وریدی انجام می‌شود. این کار حدود ۱ ساعت زمان می‌برد. پس از آن برای بررسی علائم باید بستری شوید.
- از تماس با افرادی که بیماری‌های واگیردار دارند یا اخیرا واکسن‌های زنده دریافت کرده‌اند، خودداری کنید. اگر اخیرا در محیطی آلوده قرار داشته‌اید، شرایط را به پزشک اطلاع دهید.
- هنگام استفاده از دارو، از یکی از روش‌های جلوگیری از بارداری استفاده کنید.
نحوه مصرف دقیق داروی توسیلیزومب چجوریه؟
برای جلوگیری از عوارض حتما مشاوره بگیر.
داروی اکتمرا برای چیست؟
این دارو معمولا برای درمان بیماری‌های التهابی مانند آرتریت روماتوئید در بزرگسالان، آرتریت ایدیوپاتیک juveniles (نوع شدید التهاب مفاصل در کودکان و نوجوانان) و گاهی موارد شدید التهاب ناشی از عفونت‌هایی مانند کووید-۱۹ استفاده می‌شود. اکتمرا بیشتر به صورت تزریق وریدی یا زیرجلدی تجویز می‌شود و می‌تواند دردهای مفصلی را تسکین دهد، التهاب داخلی را کاهش دهد و کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشد. اما مانند هر دارویی ممکن است عوارضی مانند عفونت‌های جزئی یا سردرد داشته‌باشد و باید تحت نظر پزشک مصرف شود:
- درمان آرتریت روماتوئید متوسط تا شدید در بزرگسالان که به داروهای دیگر پاسخ نداده‌اند
- کنترل آرتریت ایدیوپاتیک جوانان سیستمیک یا پلی‌آرتریت در کودکان بالای دو سال
- مدیریت آرتریت سلول غول‌پیکر (GCA) برای کاهش التهاب عروق خونی
- کاهش سندرم آزادسازی سیتوکین (CRS) در درمان‌های سرطان مانند CAR-T
- کمک به بیماران بستری کووید-۱۹ با التهاب شدید، همراه با کورتیکواستروئیدها
- درمان بیماری‌های التهابی دیگر مانند اسکلروز سیستمیک مرتبط با مشکلات ریوی
درمان قطعی روماتیسم چیست؟
آمپول اکتمرا برای کرونا
اکتمرا در موارد شدید کووید-۱۹، برای درمان کرونا نقش حمایتی ایفا می‌کند، جایی که التهاب بیش‌ازحد، معروف به طوفان سیتوکین، باعث آسیب ریوی می‌شود. FDA این دارو را برای بزرگسالان بستری که نیاز به اکسیژن مکمل یا ونتیلاتور دارند، تأیید کرده است.
تزریق وریدی آن، معمولا ۸ میلی‌گرم بر کیلوگرم یک‌بار (حداکثر دو دوز)، التهاب را کاهش می‌دهد و شانس بقا را افزایش می‌بخشد. مطالعات نشان می‌دهد این دارو همراه با کورتیکواستروئیدها مؤثرتر است اما درمان اصلی کووید نیست و واکسیناسیون همچنان اولویت دارد.
دوز مورد استفاده اکتمرا چقدر است؟
داروی اکتمرا باید بر اساس وزن بدن فرد مصرف شود. برای بزرگسالان، دوز مصرفی ۸ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است که حداکثر ۸۰۰ میلی‌گرم می‌شود. افراد با وزن کمتر از ۴۰ کیلوگرم به دوز پایین‌تر نیاز دارند، در حالی که افراد سنگین‌تر از ۹۰ کیلوگرم باید ۸۰۰ میلی‌گرم مصرف کنند. نوزادان و نوجوانان نیز باید بر اساس وزن خود از دوز مناسب استفاده کنند. مصرف این دارو در دوران بارداری و شیردهی نیاز به مشورت با پزشک دارد.
| گروه سنی / وزن بدن | دوز اولیه | دوز تکراری (در صورت عدم بهبود) |
|---|---|---|
| بالغین (۴۰-۹۰ کیلوگرم) | ۸ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (حداکثر ۸۰۰ میلی‌گرم) | هر ۱۲ ساعت |
| افراد با وزن ۴۰-۶۰ کیلوگرم | ۴۰۰ میلی‌گرم | بین ۱۲ تا ۲۴ ساعت |
| افراد با وزن ۶۵-۹۰ کیلوگرم | ۶۰۰ میلی‌گرم | بین ۱۲ تا ۲۴ ساعت |
| افراد با وزن بالای ۹۰ کیلوگرم | ۸۰۰ میلی‌گرم | بین ۱۲ تا ۲۴ ساعت |
| نوزادان | ۸ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن | بین ۱۲ تا ۲۴ ساعت |
| نوجوانان زیر ۳۰ کیلوگرم | ۱۲ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن | بین ۱۲ تا ۲۴ ساعت |
| نوجوانان بالای ۳۰ کیلوگرم | ۸ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن | بین ۱۲ تا ۲۴ ساعت |
| افراد مسن | طبق وزن بدن | با احتیاط و تحت نظر پزشک |
| زنان باردار و شیرده | با مشورت پزشک | تحت نظر پزشک |
عوارض آمپول اکتمرا چیست؟
عوارض اکتمرا از موارد شایع مانند سردرد و عفونت‌های تنفسی تا موارد خطرناک مانند عفونت‌های جدی یا سوراخ شدن روده متغیر است. تحقیقات نشان می‌دهد بسیاری از بیماران عوارض خفیف را تجربه میکنند، مانند افزایش فشار خون یا خستگی، که با نظارت قابل مدیریت هستند. اما موارد جدی‌تر شامل فعال‌شدن عفونت‌های نهفته مانند سل یا هپاتیت است که بیشتر در افراد با سیستم ایمنی ضعیف دیده شده است. به طور کلی عوارض مصرف داروی اکتمرا یا تمزیوا عبارت است از:
- عفونت‌های تنفسی فوقانی (شایع)
- سردرد و سرگیجه
- افزایش فشار خون
- افزایش آنزیم‌های کبدی
- عفونت‌های جدی مانند سل (خطرناک)
- سوراخ شدن دستگاه گوارش
- کاهش نوتروفیل‌ها و پلاکت‌ها
- واکنش‌های تزریقی مانند کهیر
برای درمان بیماری آرتریت، نوبتت رو همین الان بگیر.
موارد احتیاط مصرف داروی توسیلیزومب
احتیاط در مصرف توسیلیزومب ضروری است زیرا می‌تواند سیستم ایمنی را سرکوب کند و ریسک عفونت را افزایش دهد. مطالعات پزشکی تأکید میکنند بیماران با سابقه عفونت‌های مزمن مانند سل باید قبل از شروع آزمایش شوند. زنان باردار باید از مصرف این دارو پرهیز کنند زیرا احتمال ریسک آسیب جنینی وجود دارد. افراد مسن یا با بیماری‌های کبدی هم احتیاط بیشتری نیاز دارند. به طور کلی بهتر است قبل از مصرف این دارو، از موارد زیر آگاه باشید:
- بررسی عفونت‌های نهفته قبل از مصرف
- نظارت بر آزمایش‌های خونی منظم
- پرهیز از مصرف در بارداری یا شیردهی
- احتیاط در بیماران با سابقه سرطان
- توقف دارو در عفونت فعال
- نظارت بر علائم گوارشی
- پرهیز از استفاده همزمان از واکسن‌های زنده
متن انگلیسی:
به نقل از سایت actemra
ACTEMRA changes the way your immune system works. This can make you more likely to get infections or make any current infection worse. Some people have serious infections while taking ACTEMRA, including tuberculosis (TB), and infections caused by bacteria, fungi, or viruses that can spread throughout the body.
ترجمه فارسی:
اکتمرا نحوه عملکرد سیستم ایمنی بدن شما را تغییر می‌دهد. این تغییر می‌تواند احتمال ابتلا به عفونت‌ها را افزایش دهد یا عفونت‌های موجود را شدیدتر کند. برخی افراد در حین مصرف اکتمرا به عفونت‌های جدی دچار می‌شوند، از جمله سل (TB) و عفونت‌های ناشی از باکتری‌ها، قارچ‌ها یا ویروس‌هایی که می‌توانند در سراسر بدن گسترش یابند.
تداخل دارویی توسیلیزومب یا اکتمرا
اگر همزمان تحت درمان داروهای دیگری هستید، حتما لیستی از سوابق دارویی و بیماری‌های خود را در اختیار پزشک قرار دهید تا مانع از تداخل دارویی اکتمرا با سایر داروها شوید. از جمله داروهایی که توسیلیزوماب ممکن است با آن‌ها تداخل داشته‌باشد، می‌توان موارد زیر را نام برد:
- آتورواستاتین
- آلپرازولام
- آملودیپین (کاهش سطح خونی و اثرات آملودیپین)
- متوترکسات (بروز مشکلات کبدی)
- هیدروکسی کلروکین (افزایش خطر آسیب به اعصاب)
- گولیمومب
- واکسن هموفیلوس آنفلوانزا نوع بی
- آباتاسپت
- برخی از داروهای کلسترول (مانند آتورواستاتین، لوواستاتین، سیمواستاتین)
- امپرازول
- وافارین
- دوراویرین
- آلفاسپت
- باسی لیکسی مب
- کاناکینومب
- باریسیتینیب
- آدنوویروس نوع ۴ و ۷ زنده خوراکی (واکسن زنده)
۴.۶ (۳۲۶ نظر)۵ (۲۳۹ نظر)۴.۹ (۱۸۸ نظر)۴.۷ (۱۷۴ نظر)۴.۳ (۱۸۷ نظر)۴.۸ (۹۳ نظر)نتیجه گیری و راهنمای مراجعه به دکتر
اکتمرا (توسیلیزوماب) یک داروی بیولوژیک است که توسط FDA برای درمان موارد شدید کووید-۱۹ در بزرگسالان بستری‌شده تصویب شده است. این دارو هرچند درمان قطعی برای ویروس کرونا نیست اما با مهار اینترلوکین-۶ و کاهش عوارض جانبی مانند طوفان سیتوکین، التهاب شدید را کنترل می‌کند و علائم بیماری را به حداقل می‌رساند. پیشگیری از ابتلا همچنان بر واکسیناسیون و رعایت بهداشت تمرکز دارد اما در شرایط وخیم، اکتمرا می‌تواند به بهبود وضعیت بیماران کمک کند. قبل از مصرف این دارو به متخصص روماتولوژیست یا دکتر عمومی مراجعه کنید.
دکترتو راهنمای سلامتی شماست!
سلام مجدد
خواهر من زایمان سختی در چهل روز پیش داشته و خون زیادی از دست داده، ۱۵ روزه به کرونا مبتلا شده که ابتدا درگیری ریه نداشت اما الان چهل درصد ریه اش درگیر شده، که بستریه من همراهش ایستادم و دارم با بخور و کوبیدن پشتش کمکش میکنم اکسیژنش ثابته و موقع استراحت و بدون ماسک ۹۰ تا ۹۳ درصده و موقع فعالیت و استفاده از سرویس، اکسیژنش تا ۸۰ درصد پایین میاد و اذیتش میکنه خواهرم شوگرن فعال و لوپوس خاموش داره، اشتهای میوه خوردنش برگشته و دستش دیگه لرزش ناشی از ضعف رو نداره، با توجه به اینکه حالش ثابته و ضعف عمومی داره عاقلانه است که از تمزیوا براش استفاده کنن؟ از رمدسیور استفاده نکردن و گفتن وقتش گذشته، خواهش میکنم پاسخ بدید
سلام دوست عزیز
اگه رمدسیویر بخاد استفاده بشه باید هفته دوم شرع بشه قبل درگیری شدید ریه ولی برا خواهر شما الان فقط اکتمرا باید استفاده بشه با توجه بارداری و زایمان ایشون سیستم ایمنی ضعیف تری داشتن پس ویروس سریعتر به ریه رسیده. داروی اکتمرا با درمان التهاب شدید ریه باعث بهبود شرایط تنفسی میشه. لطفا به کادر درمان اعتماد کن و اجازه شروع درمان رو به اونا بده. انشاله خواهر سریعتر بهبود پیدا میکنند و بعد از ترخیص تحت نظر متخصص ریه قرار بگیرن.
متخصص ریه
سلام،
ببخشید سوال من جواب نداشت؟ یا فقط گزینشی پاسخ میدین
سلام دوست عزیز
ببخشید من سوالتون رو ندیدم ممکنه یک بار دیگه سوالتون بپرسید؟
سلام ممنون بابت اطلاعات
من کرونا گرفتم و با امپول های ویتامینه و میکن تو یک هفته تو خونه درمان شدم و بعدش فقط سر درد خیلی شدید داشتم الان اونم بهتر شده
ولی همون حین بیماری فکر میکنم مادرم ازم گرفت و بعد از گذشت یک هفته از شروع علائم کروناش حالش بد شد بردیم بیمارستان و متوجه شدیم ۶۰ الی ۷۰ درصد ریه درگیر شده
تو بیمارستان ای سی یو بستری شد و داروی اکتمرا تزریق کردن
وقتی مرخص شد امدیم خونه حمله های خیلی خیلی شدید عصبی داشت حدودا تا ۵ روز اینطور بود فکر میکرد ما مردیم یا کرونا داریم باید بریم کنار پنجره نفس بکشیم یا تو خونه اکسیژن نیستو این چیزا
بردیم پیش روان پزشک دارو داد الان بهتر شده و نزدیک به ۱۰ روزه از ترخیص بیمارستان میگذره
توضیحات دادم ک بهتر متوجه بشید ایا این حمله های عصبی از عوارض اکتمرا هستش؟؟
سلام همراه گرامی
نمی شه به طور قطعی گفت اثر بستری در بیمارستان و درکیری ریه و کمبود اکسیژن بوده یا داروی اکتمرا.
سلام، خواهر من حدودا چهل روزه زایمان کرده و زایمانش سخت بوده و خون زیادی از دست داده، دو هفته است به کرونا مبتلا شده، ابتدا درگیری در ریه اش نداشت، الان حدودا چهل درصد ریه اش درگیر شده، از تجویز رمدسیور خودداری کردن و گفتن وقتش گذشته اکسیژن خونش در حالت اساراحت بدون ماسک ۹۰ تا ۹۳ درصده و موقع فعالیت حتی استفاده از سرویس، اکسیژنش تا ۸۰ درصد هم افت میکنه، اما حالش ثابته و دیگه پیشرفتی تو بیماریش نیست نه بهتر میشه نه بدتر، البته اشتهای میوه خوردنش برگشته و دستاش دیگه لرزش ندارن، خواهرم شوگرن فعال و لوپوس خاموش داره آیا مصرف تمزیوا با این شرایط براش عاقلانه است؟ ممنون میشم راهنمایی کنید
سلام بنده سوالی داشتم ازتون. مادرم ۴ روزه که icu بستریه و ۳ روزه که بهش اکتمرا دادن. دستگاه ونیلاتور هم بهشون وصله و داخل نای هست .اکسیرن خونش ۹۳ ضربانش ۶۰ و فشارش ۱۶ رو ۷ هستش .بعد از ۳ روز شرایطشون تغیری نکرده. درگیری ریشون هم بالای ۶۰ درصده.
ایا اکتمرا براشون کارساز هست و ممکنه شرایط فرق بکنه و بهتر بشن؟
سلام دوست عزیز
این دارو با درمان التهابات شدید ریه ناشی از آسیب ویروس کووید-۱۹ به بافت‌ها، باعث بهبود شرایط تنفسی بیمار میشه. دارو طبق نظر متخصص عفونی و ریه تزریق شود.
سلام
ممنون برای اطلاعت کامل و جامع شما
خواهر بنده درگیری بالای ۱۰تا۱۵درصدد ریه داره دکتر ایشون جناب دکتر بافر افشار فوق تخصص ریه هستش
خواهرم همون روزهای اول به دکتر مراجع کرد
دکتر تشخیص داد که کورنا دارد در ضمن همسرشون و دو فرزندشون هم در گیر شدن بعد از یک هفته مصرف دارم حال حال خیلی بد شد اکسیژن خون ۹۴ و کاملا بی حال که من سریعا بع دکت مراجع کردم
دکتر دوباره معاینه کرد و اسکن داد بعد از دیدن عکس اسکن ۷ دوز رمدسیور و دو دوز استفاده از آمپور اکتمرا رو داده حالا من نگرانم
که این آمپول بزنند براش
چون خودم و خانومم با ۵۰در صد گرفتگی ریه با تزریق رمدسیور شکر خدا خوب شدیم
لطف راهنمای بفرماید که تو این شرایط چکار کنم
امروز آمدول هر دونی ۲۱۵۰ ایرانشو گرفتم
ممنون میشم کمک کنید
سلام دوست عزیز
امیدواریم هر چه سریعتر خواهرتون بهبودی پیدا کنن. تو درگیری شدید ریه داروی اکتمرا از طوفان سلولهای سیتوکین تو ریه جلوگیری میکنه و التهاب ریه رو درمان میکنه و تاثیر زیادی تو درمان بیماران با درگیری شدید ریه داره. با توجه به اسکن ریه این دارو برا خواهرتون مورد نیاز بوده و به پزشک تون اعتماد کنید و طبق دستور دارو رو شروع کنید.
سلام
مادر من با ديابت نوع ١ بعلت كرونا با درگيري ٦٠ درصد ريه بستري شد و پس از تزريق رمدسيور و عدم جواب دهي به اين دارو ، دكترش دستور مصرف آكتمرا داد ولي بعد از ٣٦ روز بستري مرخصش كردن با مشكل هموروئيد و افت وزن شديد كه روي پا نمينونست بايسته و الان روي تخت خوابيده و ضعف شديد بدني و نيازمنده اكسيژنه ، بعد از ١٧ روز با آزمايشي كه ديروز گرفتيم ظاهرا داخل خونش عفونت هست ! حالا ما مونديم چيكار كنيم ميگن باز بايد بستري بشه واقعا جوني داره واسه بستري ؟ چون ٢٠ كيلو وزن كم كرده و پاهاش شده اسكلت.. و بنظر شما ميتونه بازم آنتي بيوتيك بگيره ؟ با توجه به اينكه ريه اش هم فيبروز شده و هموروئيد هم كلافه اش كرده
بايد چه كنيم ما
لطفا راهنمايي كنيد
ممنون
سلام دوست عزیز
برا مادر سلامتی از خدا خواهانیم. متاسفانه مادر عفونت دچار شدن و این کاهش وزن هم بخاطر دیابت ایشونه که با مصرف کورتون ها تشدید شده. اگر مادر رو بستری و عفونت رو درمان نکنید مادر خدای نکرده دچار سپسیس میشن که بسیار خطرناکه. تو بیمارستان مجهز مادر بستری و ادامه درمان انجام بشه و با متخصص عفونی در ارتباط باشید. من لینکش رو براتون میزارم تا با نظر ایشون بستری بشن.
متخصص عفونی
باسلام و تشکر فراوان از مطالب فوق،
این دارو جان من را نجات داد. از پزشک معالج و پرسنل زحمتکش بخش کرونا بیمارستان ۵۰۱ ارتش سپاسگزارم .
من یک دوز اکتمرا ۴۰۰ خارجی دریافت کردم. آیا عوارض آن به مرور زمان و همزمان با ریکاوری بدن ، کاهش خواهد یافت و جبران پذیر است؟
بسیار ممنونم
سلام دوست عزیزم
خیلی خوشحالم که حالتون خوبه
ما هم از کادر درمان بیمارستان ارتش ممنونیم
بله به مرور عوارض کم خواهد شد. اما اگر همچنان عوارضی داشتید بهتره با دکتر داخلی مشورت کنید.
لینک دکتر داخلی رو براتون میذارم:
دکتر داخلی
ممنون از مطالب مفیدتون کلی روحیه گرفتم
سلام دوست عزیز
خوشحالیم که مطالب ما براتون مفید بوده. سلامتی شما آرزوی ماست.
بسیار از مقاله خوب و زحمتی که برای آن کشیدید بی نهایت سپاسگزارم.
ممنون از همراهی شما.