فهرست مطالب
آپنه خواب یکی از اختلالات شایع تنفسی هنگام خواب است که با قطع یا کاهش موقت جریان هوا مشخص میشود. بسیاری از افراد هنگام خواب دچار خر و پف شدید یا وقفه در تنفس میشوند و نمیدانند آیا این مسئله یک مشکل ساده است یا نشانه بیماری جدی به نام آپنه خواب. این اختلال پرسشهای زیادی را ایجاد میکند: آپنه خواب دقیقا چیست، چه علائمی دارد، آیا درمان قطعی برای آن وجود دارد یا فقط میتوان علائم را کنترل کرد، آگاهی از پاسخ این پرسشها به بیماران کمک میکند تا با اطمینان بیشتری برای تشخیص و درمان اقدام کنند.
آپنه خواب چیست؟
آپنه خواب یک اختلال شایع تنفسی در هنگام خواب است که در آن، تنفس فرد به طور مکرر قطع و دوباره آغاز میشود. این توقفهای تنفسی معمولاً چند ثانیه طول میکشد، اما میتواند در طول شب دهها یا حتی صدها بار تکرار شود.
افرادی که دچار آپنه خواب هستند اغلب بدون اینکه خودشان متوجه شوند، خوابشان بارها مختل میشود. این اختلال معمولاً با علائمی مثل خروپف شدید، تنگی نفس ناگهانی، احساس خفگی یا سرفه در خواب همراه است.
قطع و وصل شدن تنفس باعث میشود اکسیژن خون کاهش یابد و کیفیت خواب به شدت افت کند. در نتیجه فرد ممکن است روز بعد احساس خستگی مداوم، خوابآلودگی و کاهش تمرکز داشته باشد. آپنه خواب اگر درمان نشود، میتواند پیامدهای جدیتری مانند فشار خون بالا، بیماریهای قلبی و حتی سکته را در پی داشته باشد.
متن انگلیسی:
nhs
«The most common type is called obstructive sleep apnoea (OSA).»
ترجمه متن:
«شایعترین نوع آپنه خواب، آپنه خواب انسدادی یا OSA است.»
انواع اپنه خواب کدامند؟
آپنه خواب تنها یکی از اختلالات خواب ساده نیست و بسته به علت و نحوه بروز وقفههای تنفسی، در چند نوع مختلف دیده میشود. شناخت این انواع برای انتخاب روش تشخیص و درمان مناسب اهمیت زیادی دارد. به طور کلی، آپنه خواب در سه دسته اصلی طبقهبندی میشود:
- آپنه انسدادی خواب (OSA)
- آپنه مرکزی خواب (CSA)
- آپنه مختلط یا پیچیده خواب (Mixed)
آپنه انسدادی خواب (Obstructive Sleep Apnea – OSA)
آپنه انسدادی خواب یا OSA شایعترین شکل آپنه خواب است. در OSA عضلات گلو هنگام خواب بیش از حد شل میشوند و باعث باریک یا بسته شدن راه هوایی میگردند. این انسداد مانع ورود هوا به ریهها میشود، حتی زمانی که فرد تلاش برای تنفس دارد.
- علائم شایع: خروپف بلند، توقفهای مکرر تنفس، احساس خفگی در خواب.
- علل: چاقی، گردن ضخیم، راه هوایی باریک (ژنتیکی)، بزرگی لوزه یا آدنوئید، مصرف الکل یا داروهای آرامبخش، سیگار کشیدن، گرفتگی بینی.
آپنه مرکزی خواب (Central Sleep Apnea – CSA)
آپنه مرکزی خواب یا CSA کمتر شایع است و به دلیل مشکل در فرماندهی مغز رخ میدهد. در CSA راه هوایی باز است، اما مغز به طور موقت سیگنال لازم برای حرکت عضلات تنفسی را ارسال نمیکند. در نتیجه فرد برای چند ثانیه هیچ تلاشی برای تنفس انجام نمیدهد.
- علائم: بیداریهای مکرر، احساس تنگی نفس ناگهانی، خواب سطحی.
- علل: آسیب ساقه مغز، نارسایی قلبی، مصرف داروهای مخدر قوی (اپیوئیدها)، سکته مغزی.
آپنه مختلط یا پیچیده خواب (Complex Sleep Apnea Syndrome – Mixed)
آپنه مختلط یا Mixed ترکیبی از آپنه انسدادی و مرکزی است. در ابتدا انسداد راه هوایی وجود دارد، اما بهمرور وقفههای تنفسی مرکزی هم دیده میشود. معمولاً در بیمارانی تشخیص داده میشود که برای درمان OSA از دستگاه CPAP استفاده میکنند اما همچنان دچار وقفههای تنفسی مرکزی هستند.
در این ویدئو دکتر حامد امیری فرد متخصص مغز و اعصاب در مورد اختلال آپنه خواب با شما صحبت میکند.
علائم آپنه خواب چیست؟
آپنه خواب تنها به خروپف محدود نمیشود و میتواند مجموعهای از نشانهها را در طول خواب یا حتی در طول روز ایجاد کند. این علائم بسته به شدت و نوع آپنه خواب متفاوتاند و در بسیاری از موارد توسط اطرافیان فرد هنگام خواب شناسایی میشوند. شایعترین علائم عبارتند از:
- خروپف بلند و مزمن که اغلب با تنگی نفس همراه است.
- توقفهای قابل مشاهده در تنفس هنگام خواب که معمولاً توسط شریک زندگی یا خانواده گزارش میشود.
- خفگی یا احساس خفگی در خواب به دلیل انسداد یا قطع سیگنالهای تنفسی.
- بیدار شدن با خشکی دهان یا گلودرد ناشی از تنفس دهانی در طول شب.
- سردردهای صبحگاهی که به دلیل کمبود اکسیژن خون رخ میدهد.
- بیخوابی یا مشکل در تداوم خواب (Insomnia).
- خوابآلودگی بیش از حد در طول روز و احساس خستگی مداوم.
- کاهش تمرکز و مشکلات حافظه به علت اختلال در کیفیت خواب.
- تغییرات خلقوخو مانند تحریکپذیری، اضطراب یا افسردگی.
- نیاز مکرر به ادرار شبانه (Nocturia).
- کاهش میل جنسی و اختلال نعوظ به دلیل اختلالات هورمونی و خستگی.
- تعریق شبانه.
- سوزش معده یا ریفلاکس شبانه.
- دندانقروچه (Bruxism) در خواب.
- افزایش وزن ناگهانی یا کنترلنشده که هم میتواند علت و هم پیامد آپنه خواب باشد.
علت آپنه خواب چیست؟
آپنه خواب معمولاً نتیجه ترکیبی از عوامل ساختاری، ژنتیکی و سبک زندگی است که منجر به انسداد یا اختلال در سیگنالهای عصبی کنترلکننده تنفس میشوند. مهمترین علل و عوامل مؤثر عبارتند از:
- چاقی و اضافه وزن: شایعترین علت آپنه خواب است. بافتهای اضافی اطراف گردن و حلق میتوانند راه هوایی را در هنگام خواب مسدود کنند.
- افزایش اندازه دور گردن: گردن ضخیمتر معمولاً با افزایش احتمال انسداد راه هوایی همراه است.
- تنگی مادرزادی یا ژنتیکی مجرای تنفسی: برخی افراد به صورت ارثی مجرای باریکتری دارند و بیشتر مستعد آپنه خواب هستند.
- لوزهها و آدنوئیدهای بزرگ (بهویژه در کودکان): یکی از دلایل اصلی آپنه خواب در سنین پایین محسوب میشود.
- جنسیت: مردان بیشتر از زنان به آپنه خواب مبتلا میشوند، هرچند بعد از یائسگی خطر در زنان نیز افزایش مییابد.
- افزایش سن: با بالا رفتن سن، احتمال شل شدن عضلات حلق و بروز آپنه بیشتر میشود.
- سابقه خانوادگی: داشتن بستگان درجه یک مبتلا به آپنه خواب ریسک ابتلا را افزایش میدهد.
- مصرف الکل و داروهای آرامبخش: این مواد باعث شل شدن عضلات حلق و انسداد بیشتر راه هوایی میشوند.
- سیگار کشیدن: التهاب و احتقان راههای هوایی ناشی از دود سیگار میتواند آپنه خواب را تشدید کند.
- گرفتگی بینی و آلرژیها: انسداد مزمن بینی یا مشکلات آلرژیک جریان طبیعی هوا را محدود میکند.
- بیماریهای زمینهای: مشکلاتی مانند فشار خون بالا، نارسایی قلبی، سکته مغزی یا اختلالات هورمونی (مثل کمکاری تیروئید) میتوانند خطر آپنه خواب را بیشتر کنند.
تشخیص آپنه انسدادی خواب چیست؟
تشخیص آپنه خواب معمولاً با ترکیبی از بررسی سابقه پزشکی، معاینه فیزیکی و آزمایشهای خواب انجام میشود. پزشکان برای اطمینان از وجود آپنه خواب و تعیین شدت آن از روشهای زیر استفاده میکنند:
- پزشک در ابتدا علائم بیمار مانند خروپف شدید، خوابآلودگی روزانه، سردردهای صبحگاهی و مشکلات تمرکز را بررسی میکند.
- معاینه ناحیه دهان، حلق و بینی برای تشخیص انسداد یا تنگی راه هوایی انجام میشود.
- تست آپنه خواب و مطالعات خواب توسط پزشک صورت میگیرد.
- در برخی موارد، برای بررسی دقیقتر ساختارهای بینی، حلق و مجرای تنفسی از روشهایی مانند برونکوسکوپی، اندوسکوپی یا تصویربرداری پزشکی (MRI و CT scan) استفاده میشود. این روشها به شناسایی انسدادهای فیزیکی یا ناهنجاریهای آناتومیک کمک میکنند.
- شدت بیماری بر اساس شاخص آپنه-هیپوپنه (AHI) که نشاندهنده تعداد دفعات توقف یا کاهش تنفس در هر ساعت خواب است، مشخص میشود:
- خفیف: ۵ تا ۱۵ رویداد در ساعت
- متوسط: ۱۵ تا ۳۰ رویداد در ساعت
- شدید: بیش از ۳۰ رویداد در ساعت
نکته: شاخص آپنه–هیپوپنه (Apnea–Hypopnea Index = AHI) معیار اصلی برای تعیین شدت آپنه خواب است. در AHI، یک «رویداد» (Event) به معنی یک بار آپنه (توقف کامل جریان هوا برای حداقل ۱۰ ثانیه) یا هیپوپنه (کاهش جزئی جریان هوا همراه با افت اکسیژن خون یا بیدارشدگی ناشی از تلاش تنفسی) محسوب میشود.
تست آپنه خواب
مطالعات خواب اصلیترین روش برای تشخیص آپنه خواب هستند و شامل دو نوع تست میشوند: پلیسومنوگرافی (Polysomnography – PSG) و تست خواب در منزل (Home Sleep Test – HST).
۱. پلیسومنوگرافی (Polysomnography – PSG):
این تست در آزمایشگاه خواب انجام میشود و کاملترین روش تشخیصی به شمار میآید. در PSG، فعالیت مغز (EEG)، حرکات چشم، فعالیت عضلات، ضربان قلب، الگوهای تنفسی، جریان هوا و سطح اکسیژن خون در طول شب پایش میشود. این تست میتواند علاوه بر تشخیص آپنه خواب، سایر اختلالات خواب مثل نارکولپسی یا حرکات غیرارادی اندام را نیز شناسایی کند.
۲. تست خواب در منزل (Home Sleep Test – HST):
یک روش سادهتر است که معمولاً برای بیماران با احتمال بالای آپنه انسدادی خواب استفاده میشود. در این تست، دستگاه کوچکی در خانه سطح اکسیژن خون، ضربان قلب، جریان هوا و الگوهای تنفس را ثبت میکند. هرچند HST به راحتی انجام میشود، اما دقت و جامعیت آن کمتر از پلیسومنوگرافی است.
درمان آپنه خواب چیست؟
درمان آپنه خواب به عوامل مختلفی مانند شدت بیماری، نوع آپنه (انسدادی، مرکزی یا ترکیبی) و وضعیت سلامت عمومی بیمار بستگی دارد. هدف اصلی درمان، جلوگیری از توقف مکرر تنفس در هنگام خواب، بهبود کیفیت خواب و کاهش خطر عوارض جدی مانند فشار خون بالا، بیماریهای قلبی و سکته است. پزشک با توجه به شرایط فرد، یکی یا ترکیبی از روشهای زیر را توصیه میکند:
- تغییر سبک زندگی: کاهش وزن، ترک سیگار، محدود کردن مصرف الکل و ایجاد عادات خواب سالم.
- تجهیزات پزشکی خاص: استفاده از دستگاههای فشار مثبت مداوم (CPAP) یا سایر وسایل کمکی برای باز نگه داشتن راه هوایی.
- جراحی: برداشتن بافت اضافی در گلو یا اصلاح ساختاری برای باز نگه داشتن راههای تنفسی.
- دارو درمانی: داروهای خاص در موارد انتخابی، بهویژه در آپنه خواب مرکزی.
- طب سنتی و گیاهی و درمانهای خانگی: روشهای مکمل مانند برخی گیاهان دارویی یا تمرینات تنفسی، که به عنوان درمان کمکی و نه جایگزین روشهای استاندارد توصیه میشوند.
آیا درمان قطعی آپنه خواب با جراحی امکان پذیر است؟
جراحی میتواند در برخی افراد علائم آپنه خواب را بهطور قابلتوجهی کاهش دهد یا حتی برطرف کند، اما بهعنوان یک درمان قطعی و تضمینی برای همه بیماران در نظر گرفته نمیشود. عمل جراحی آپنه تنفسی خواب معمولاً زمانی در نظر گرفته میشود که درمانهای غیرجراحی مثل CPAP یا وسایل دهانی موفقیت کافی نداشته باشند. انتخاب نوع جراحی به علت انسداد، شدت بیماری و وضعیت بیمار بستگی دارد:
- برداشت بافت اضافی (Removal of excess tissue)
- شامل برداشتن لوزهها، آدنوئیدها یا قسمتی از کام نرم (Uvulopalatopharyngoplasty – UPPP).
- باعث باز شدن راه هوایی میشود.
- بیشتر در افرادی با لوزههای بزرگ یا انسداد در سطح حلق استفاده میشود.
- احتمال برگشت علائم در برخی بیماران وجود دارد.
- ابلیشن با فرکانس رادیویی (Radiofrequency ablation)
- با انرژی حرارتی، بافت اضافی گلو کوچک میشود.
- روش کمتهاجمیتر نسبت به جراحی کلاسیک.
- مناسب برای بیماران خفیف تا متوسط یا کسانی که CPAP را تحمل نمیکنند.
- نتایج ممکن است نیاز به جلسات مکرر داشته باشد.
- جابهجایی فک (Jaw repositioning – Maxillomandibular advancement)
- جراحی ارتوگناتیک که فک بالا و پایین را به جلو میکشد.
- باعث افزایش فضای راه هوایی پشت زبان و کام میشود.
- یکی از مؤثرترین جراحیها برای موارد شدید OSA.
- نیازمند دوره نقاهت طولانی و عمل سنگین است.
- ایمپلنتها (Implants)
- شامل کاشت دستگاههای کوچک در کام نرم یا زبان.
- هدف: جلوگیری از ریزش یا انسداد بافتها هنگام خواب.
- برخی انواع مثل Pillar implants کاربرد دارند ولی استفاده امروزه محدود شده است.
- میزان موفقیت متغیر است.
- تراکئوستومی (Tracheostomy – در موارد شدید)
- ایجاد سوراخ در نای برای عبور مستقیم هوا.
- امروزه بسیار نادر و فقط در بیماران بسیار شدید یا مقاوم به درمان استفاده میشود.
- به دلیل تهاجمی بودن، آخرین انتخاب درمانی است.
- جراحی چاقی (Bariatric surgery)
- برای بیماران چاق با BMI بالا.
- کاهش وزن قابل توجه میتواند شدت آپنه خواب را کاهش دهد یا حتی درمان کند.
- آپنه خواب ناشی از چاقی معمولاً بعد از جراحی بهبود چشمگیری پیدا میکند.
- درمان لیزری (Laser treatment – NightLase)
- روش غیرتهاجمی که با لیزر بافت کام نرم را سفت میکند.
- هدف: کاهش خروپف و بهبود جریان هوا.
- تحقیقات هنوز محدود است و اثر آن در درمان OSA شدید قطعی نیست.
قرص برای آپنه خواب
در حال حاضر هیچ قرص یا داروی خوراکی وجود ندارد که آپنه خواب انسدادی (OSA) را به طور کامل درمان کند. داروها بیشتر برای مدیریت علائم همراه مانند خوابآلودگی روزانه یا بیخوابی تجویز میشوند. برای مثال، مودافینیل یا آرمودافینیل در برخی بیماران برای کاهش خوابآلودگی ناشی از آپنه خواب استفاده میشوند. در مواردی که علت آپنه مرتبط با آلرژی یا گرفتگی بینی باشد، داروهای ضداحتقان یا اسپریهای بینی میتوانند به بهبود تنفس کمک کنند. با این حال، خط اول درمان همچنان روشهای غیر دارویی مانند CPAP یا تغییر سبک زندگی است و داروها تنها نقش کمکی دارند.
درمان خانگی آپنه خواب
درمانهای خانگی میتوانند شدت آپنه خواب را کاهش دهند، هرچند جایگزین درمانهای اصلی نیستند. کاهش وزن یکی از مهمترین اقدامات است، زیرا چاقی عامل خطر اصلی آپنه خواب محسوب میشود. تغییر وضعیت خواب، بهویژه خوابیدن به پهلو بهجای طاقباز، میتواند به باز ماندن راه هوایی کمک کند. پرهیز از مصرف الکل، آرامبخشها و سیگار نیز در بهبود علائم مؤثر است. تمرینات تنفسی و تقویت عضلات گلو (مانند تمرینات اوروفارنژیال) در برخی مطالعات به کاهش شدت بیماری کمک کردهاند. با این حال، این روشها بیشتر در موارد خفیف مؤثرند و در موارد متوسط تا شدید، بهتنهایی کافی نیستند.
دستگاه آپنه خواب
مؤثرترین درمان غیرجراحی برای آپنه خواب، استفاده از دستگاه فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) است. این دستگاه با استفاده از ماسک، جریان مداوم هوا را به مجاری تنفسی وارد میکند و مانع بسته شدن آنها هنگام خواب میشود. CPAP طبق مطالعات، کیفیت خواب را بهبود داده و خطر عوارض جدی مانند فشار خون بالا و بیماری قلبی را کاهش میدهد. برخی بیماران از دستگاههای دیگر مانند BiPAP (فشار دو سطحی) یا Auto-CPAP استفاده میکنند که فشار هوا را بر اساس نیاز تنظیم میکنند. گرچه استفاده مداوم از CPAP چالشبرانگیز است، اما همچنان استاندارد طلایی درمان آپنه خواب محسوب میشود. در جدول زیر تجهیزات پزشکی کمککننده به آپنه خواب معرفی شدهاند.
وسیله پزشکی | توضیحات |
---|---|
فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) | مؤثرترین درمان غیرجراحی برای آپنه متوسط تا شدید ماسک جریان مداوم هوا را وارد راه هوایی میکند کاهش چشمگیر خروپف و خوابآلودگی روزانه ممکن است در ابتدای استفاده تحمل ماسک دشوار باشد |
سایر دستگاههای فشار مثبت (Auto CPAP, BiPAP) | Auto CPAP: تنظیم خودکار فشار بر اساس نیاز بیمار BiPAP: فشار بالاتر در دم و فشار کمتر در بازدم مناسب برای بیمارانی که CPAP را تحمل نمیکنند یا به فشار بالاتر نیاز دارند |
وسایل دهانی (MRD) | وسیله دندانی که فک پایین یا زبان را جلو میکشد مانع انسداد راه هوایی میشود مناسب برای آپنه خواب خفیف تا متوسط راحتتر و قابلقبولتر از CPAP، اما اثربخشی کمتر |
محرک عصب هیپوگلوسال | دستگاه کاشتنی زیر پوست عصب کنترلکننده زبان را تحریک میکند مانع افتادن زبان به عقب و انسداد راه هوایی میشود مناسب برای بیماران متوسط تا شدید که CPAP را تحمل نمیکنند |
تهویه تطبیقی (ASV) | دستگاه پیشرفته برای آپنه خواب مرکزی جریان هوا را بر اساس الگوی تنفسی لحظهای تنظیم میکند کمک به تعادل تنفس در طول خواب در برخی بیماران قلبی (مانند نارسایی قلبی با EF پایین) توصیه نمیشود |
درمان آپنه خواب در طب اسلامی و سنتی
طب اسلامی میتواند به شکل مکمل در سبک زندگی سالم نقش داشته باشد، اما درمان اصلی و استاندارد آپنه خواب همچنان CPAP، کاهش وزن، جراحی یا وسایل پزشکی است. برخی موارد که در متون طب اسلامی و روایات آمدهاند و میتوانند به طور غیرمستقیم در کاهش علائم کمک کنند:
- کاهش وزن: پرخوری در شب منع شده و سبکخوابی توصیه شده است. این موضوع با شواهد علمی امروز در کنترل آپنه خواب همراستا است.
- پرهیز از الکل و دخانیات: در طب اسلامی هم پرهیز از مواد مضر توصیه شده و این موضوع در پزشکی نوین یکی از ارکان درمان آپنه خواب است.
- وضعیت خوابیدن: توصیه به خوابیدن به پهلو به جای طاقباز در برخی متون روایی آمده که با یافتههای پزشکی همسو است.
- حجامت و گیاهان دارویی: برخی منابع سنتی این موارد را ذکر کردهاند، اما هیچ شواهد علمی قوی مبنی بر تأثیر مستقیم آنها بر درمان آپنه خواب وجود ندارد.
آیا آپنه خواب خطرناک است؟
آپنه خواب تنها یک اختلال آزاردهنده نیست، بلکه در صورت عدم درمان میتواند عواقب جدی برای سلامت داشته باشد. تحقیقات نشان میدهد این بیماری خطر ابتلا به فشار خون بالا، بیماریهای قلبی، سکته مغزی و آریتمی را افزایش میدهد. از سوی دیگر، خوابآلودگی و خستگی روزانه ناشی از آن احتمال بروز حوادث رانندگی یا خطاهای شغلی را بیشتر میکند. در موارد شدید، کاهش طولانیمدت اکسیژن خون حتی میتواند منجر به مرگ ناگهانی شود. بنابراین، مراجعه به پزشک و آغاز درمان بهموقع برای پیشگیری از این پیامدها ضروری است.
برای درمان آپنه خواب به چه دکتری مراجعه کنیم؟
آپنه خواب اگر درمان نشود، میتواند به مشکلات جدی قلبی، فشار خون بالا و کاهش کیفیت زندگی منجر شود. بنابراین در صورت مشاهده علائم زیر باید به پزشک مراجعه کنید:
- خر و پف شدید و مداوم که خواب خود یا اطرافیان را مختل میکند.
- وقفههای تنفسی در خواب که توسط اطرافیان مشاهده میشود.
- خستگی یا خوابآلودگی بیش از حد در طول روز که بر تمرکز و کارایی تأثیر میگذارد.
- ارتباط احتمالی با مشکلات دیگر سلامت مانند بیماری قلبی، سکته یا مشکلات حافظه و تمرکز.
تشخیص و درمان به موقع میتواند از بروز عوارض جدی پیشگیری کند و کیفیت زندگی فرد را بهطور چشمگیری بهبود بخشد.
سلام خسته نباشید من ۳۴ سالمه مشکلم برا به خواب رفتنه و اگه بتونم بخوابم دیگه وسطش بیدار نمیشم
ابتدای خوابم احساس خفگی و انقباض تو ناحیه گلو دارم و خلط شفاف موقع خواب راه تنفسمو میبنده
ممنون میشم راهنماییم کنید
سلام، با توجه به علائمی که توضیح دادید، ممکن است مشکل شما به اختلالات تنفسی هنگام خواب یا گلو مرتبط باشد. احساس خفگی و انقباض در ناحیه گلو و راه تنفسی که هنگام خواب تشدید میشود، ممکن است ناشی از مواردی مانند رفلاکس اسید معده (GERD)، آلرژیها یا حتی اختلالات خواب مانند آپنه خواب باشد. برای بهبود کیفیت خواب، ممکن است مفید باشد که از بالشهای بلندتر استفاده کنید تا سر و گردنتان در وضعیت بهتری قرار گیرد، همچنین از مصرف غذاهای سنگین یا نوشیدنیهای محرک نزدیک به زمان خواب خودداری کنید. اگر این علائم ادامه داشته باشد، پیشنهاد میکنم به پزشک متخصص مراجعه کنید تا علت دقیقتری مشخص شود و درمانهای مناسب برای شما تجویز گردد.
متخصص گوارش و کبد